经股部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术

　　[适应证]

　　四肢主要动脉的血栓栓塞，除有些部位（如上肢腋动脉）常有足够的侧支循环，经过积极的非手术治疗，能够维持充足的血运，可以不需进行手术外；在其他部位一经确诊，不管病肢的侧支循环是否充足，均应考虑手术摘除，以防血栓向远端及近端延伸，使病肢发生不可逆的缺血性变化。尤其在下肢，非手术治疗多不易见效，病肢即使不发生坏疽，也将造成长期的慢性缺血性改变而致残废。

　　手术应越早施行越好，最好在发病6～8小时内；但并不受这一时间的限制，有的病例在发病数日后，手术仍能成功。凡是病肢尚未明显坏疽，远端血管内血液尚未凝因时，手术都有成功的可能。

　　腹主动脉分叉处血栓摘除手术对病人的负担虽然较重，但如果不给予积极治疗，则将导致死亡，所以手术更属必要。除病人已处于濒死状态者外，均应尽量争取手术的机会而不可轻易放弃。腹主动脉分叉处血栓，可经腹部或股部的途径摘除。任何一种途径都不一定能单独取得满意效果，而常需联合使用，故应同时作好两种途径的准备。一般先采用经腹部途径；但对某些心脏病严重的病人，可先切开股动脉摘除血栓。如不能解除血栓阻塞时，再加作经腹部途径手术。下面以腹主动脉分叉处血栓摘除术为例加以介绍。

　　[术前准备]

　　1.定位　从病肢的颜色、温度、感觉、脉搏等（或必要时作动脉造影）判定血栓阻塞的部位。

　　2.皮肤准备　腹部和双侧下肢均应准备。

　　3.出血、凝血和凝血酶原时间的测定　以备术中和术后可能需要的抗凝治疗。

　　4.抗凝剂 手术前可以开始使用抗凝剂，通常静脉注射肝素50～100mg，每6小时1次，保持凝血时间在15分钟左右。在使用抗凝剂中，可以照样进行经股动脉途径的手术，因股动脉显露容易，止血简单，不必过多顾虑术后出血问题；但要尽量避免经腹部途径，如必须采用时，则应在最后一次肝素注射4小时以后，或在使用等量的鱼精蛋白以中和肝素后再开始手术。

　　5.交感神经节阻滞　一般阻滞两侧第2、3腰交感神经节，每处注1%普鲁卡因10ml以解除病肢血管的反射性痉挛，缓和缺血及减少疼痛。为了争取时间及早施行血栓摘除术，可不强调在术前使用；但对于延期手术或术后的病例，交感神经节阻滞很有作用。在使用抗凝剂期中，则应慎重采用交感神经节阻滞，以免引起深部组织血肿。

　　6.解痉药物的应用　解痉药物（例如在血栓阻塞部位以上的动脉内注射罂粟硷0.03g，或1%普鲁卡因5～10ml，每日3～4次），对于解除血管痉挛也有作用，但不很可靠。

　　7.病肢处理　保持病肢于通常室温下，放在略低于心脏水平位，并用大量棉垫包裹，以免遭受外伤和压迫，又可保暖。冷冻会引起血管收缩，加热将增加局部的新陈代谢，反而促使组织坏死，均应禁用。

　　8.心脏病治疗　大量使用洋地黄或利尿剂，可以促使血栓的扩大，须加注意。而血栓摘除本身，尤其在局麻下经股动脉途径进行的手术，却可减轻心脏的负担。因此，并有严重心脏病的病人在适当处理心脏病的同时，应争取及早施行血栓摘除手术。

　　[麻醉]

　　经腹部途径用硬膜外麻醉或全麻，经股部途径常用局麻。

　　[手术步骤]

　　1.切口　在左、右股动脉处各作一纵行切口，起自腹股沟韧带，向下延伸约6～7cm长。

　　2.控制动脉　切开双侧动脉外面的软组织，分离股动脉，并在其远、近端和股深动脉各绕一纱布带。于一侧股动脉内缓慢注入20ml内含10～20mg肝素的生理盐水后，拉紧股深动脉和股动脉远端的纱布带（或各夹上血管夹）以控制远端血流。

登录/注册后可看大图

图1　主动脉分叉处血栓摘除术（经股部途径）

　　3.切开股动脉、摘除血栓　于上、下纱布带之间纵行切开股动脉约1cm长。选一比动脉口径稍小的塑料吸引管，将顶端剪成斜口，用玻璃管连接到吸引器，在近玻璃管处的吸引管上剪一侧孔。从血管切口将吸引管插入股动脉并向上推进，从玻璃管内观察出血情况。当吸引管尖端接触到血栓，玻璃管内可见的出血情况停止时，即可开动吸引器，并用拇指按住吸引管的侧孔持续吸引，慢慢将吸引管连同其尖端吸住的血栓一并拔出[图1]。往往需要重复插管吸引几次。血栓摘除后，即夹住切口上方的股动脉。

　　同法经对侧股动脉清除血栓。血栓碎块有时可能被推到已摘除干净的那一侧去，因此可能需要在对侧再行吸引，直至从双侧动脉均见到强有力而且搏动的血流为止。然后，松开远端的纱布带或动脉夹，检查从股动脉和股深动脉的血液回流是否通畅。冲掉血块后，重新拉紧纱布带。

　　4.缝合切口　动脉切口各用4-0细丝线作连续缝合。检查无漏血后，细致缝合股筋膜和皮下组织、避免死腔，以防抗凝治疗中积存渗血。

　　[术中注意事项]

　　1.病肢要完全裸露，以备在手术时随时检查阻塞远端的脉搏等血运情况，或另作必要的切口，继续向下探查。

　　2.腹壁切口要够长，便于显露血栓阻塞部位及其上、下端的血管。

　　3.对一切侧支血管应小心检查有无血栓形成，并尽可能摘除干净。

　　4.应先分离血栓阻塞部位远端的动脉，阻断其血流，然后再分离血栓阻塞部位近端动脉，以防止血栓滑脱和播散。

　　5.应直接在血栓阻塞部位纵行切开主动脉壁，切口长度根据血栓的长短而定，不宜过长，以能清除腔内血栓即可。

　　[术后处理]

　　1.肢体的血液循环在术后开始好转，但由于动脉痉挛、往往恢复比较缓慢。血栓阻塞远侧肢体的肤色和温度最早恢复，表现为肤色逐步改善、温度升高、疼痛明显减轻或消失。远侧脉搏在术后一般即可触及，但很弱，常经1～2日后才可恢复正常。

　　2.术后动脉痉挛有增加血栓形成的危险，故应适当采用交感神经阻滞，解痉药物和镇痛剂等减少或解除血管痉挛的措施。

　　3.除经腹部途径的手术病例外，一般应继续用抗凝疗法约1周；但如果发病期短，血栓阻塞远侧动脉内尚无血栓形成而病人又年轻者，可以不用。

　　4.对心脏病病人，术后需继续采取必要的处理。

　　5.如果肢体发生坏疽，应保持干燥和无菌状态。坏疽组织的感染和毒素的吸收，将给全身带来严重的影响，因此，一旦坏疽组织分界明确后，需及时行截肢术。