甲状腺癌根治术

　　甲状腺根治性切除是对甲状腺恶性肿瘤病人施行患侧甲状腺（包括甲状腺峡部及对侧甲状腺大部）及颈部区域淋巴结的广泛切除术。手术范围除甲状腺本身的处理外，还包括甲状腺周围淋巴结（喉前、气管前、气管旁及喉返神经组淋巴结）的清除，胸锁乳突肌，颈内静脉及颈内静脉上、中、下三组淋巴结一并切除，颈后三角（不少作者常规切除副神经）及颌下三角、颏下三角淋巴结的清除。需要时还应加做前上纵隔清除。更甚者颈前只保留极薄的皮瓣而切除皮下组织及颈阔肌。近年来，不少作者采用改良颈部根治术而取得可喜的效果，其功能及美观方面的效果更为满意。现将改良颈部根治术介绍如下：

　　[适应证]

　　1.浸润型乳头状腺癌。

　　2.浸润型滤泡头腺癌。

　　3.髓样癌。

　　[禁忌证]

　　1.全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术者。

　　2.已有远处转移者。

　　3.未分化癌。

　　[麻醉]

　　气管内插管全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　将头转向对侧以充分显露颈外侧及后外侧。

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1-1　“⊥”形切口

　　2.切口　在颈部领式切口的基础上，经患侧胸锁乳突肌内缘向上，直达乳突下缘，形成⊥形切口[图1-1]。

　　3.显露　切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。如颈阔肌无肿瘤浸润应予保留。在颈阔肌深面分离皮瓣，内侧可超过气管中线，外侧达斜方肌的前缘，向下可抵锁骨上，向上越过下颌骨下缘约2cm。将皮瓣分别向上、下、前、后翻转，缝合固定在相应部位的皮肤上。

　　4.分离胸锁乳突肌　沿胸锁乳突肌内侧缘进入，将其向外牵引。如显露不满意时可于胸锁乳突肌下端附着点以上2cm处切断，将其上翻，术毕重新缝合。包裹肌肉的筋膜也应予切除。

　　5.切除舌骨下诸肌　由颈白线分开两侧舌骨下肌群后，沿锁骨端附着缘将舌骨诸肌切断并向上翻，待以后一并切除。

　　6.切除患侧甲状腺　切除患侧甲状腺（应包括峡部及对侧相邻甲状腺大部），保留健侧外后一部分甲状腺以维持生理功能。甲状腺处理可从下极开始，向上翻转，此时应注意勿损伤喉返神经，峡部可于气管前用止血钳贯穿后，分别在两侧切除。健侧甲状腺处理可行部分或大部切除术。

　　7.处理颈内静脉　颈内静脉的保存与否可按具体病例而定。如颈部淋巴结有广泛转移，为保证根治效果，以同时切除颈内静脉为宜。如转移情况不严重，或对侧颈内静脉已在前次手术中切除，术侧颈内静脉应予以保留。如需切除颈内静脉时，应打开颈动脉鞘，仔细分离颈内静脉，谨防分破造成出血或气栓。在靠近锁骨上缘将颈内静脉结扎切断，近心端应加缝扎[图1-2]。然后提起颈内静脉远心端，向上分离，在颈内静脉走行上有上、中、下三组淋巴结，应一并摘除。将颈内静脉分离至颌下三角区，在颌下腺下缘结扎、切断，注意防止损伤迷走神经及颈动脉。

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1-2　处理颈内静脉

　　8.处理颌下三角　颌下三角区，除上极病变已有广泛转移外，一般不做清除。在下颌骨下缘处切断舌骨下诸肌，将舌骨下诸肌、颈内静脉、甲状腺组织一并切除[图1-3]。

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1-3　处理颌下三角

　　9.清除锁骨上淋巴结　清除锁骨上转移的淋巴结及脂肪组织，注意勿损伤臂丛神经。

　　10.缝合　彻底止血后，放置软胶皮管引流，逐层缝合，包扎伤口。

　　[术中注意事项]

　　1.凡被癌肿侵及的颈前肌群、胸锁乳突肌等均应切除，但未被癌肿侵及的胸锁乳突肌应尽量保留。

　　2.切除甲状腺时应注意勿损伤喉返神经。

　　3.气管旁、颈内静脉旁、颌下及锁骨上窝等癌肿转移的淋巴结应切除干净。

　　4.如颈内静脉需要切除，在分离颈内静脉时应仔细，以防分破，造成出血或气栓，同时应注意防止损伤迷走神经及膈神经。

　　5.在分离锁骨上转移淋巴结时应注意勿损伤臂丛神经。

　　6.仔细止血，对较大血管要常规结扎加缝扎。

　　[术后处理]

　　1.术后一般处理　除不需服用碘剂外，其他同甲状腺次全切除术。

　　2.术后并发症处理　基本同甲状腺次全切除术。

　　3.术后应长期服用甲状腺素片，同时术后3月、6月、1年随诊，以后每年随诊1次，共5年；此后可每2～3年随诊1次。