后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术

　　[适应证]

　　右肝上后间隙脓肿、右肝下间隙脓肿以及腹膜外间隙脓肿均可采用右后侧腹膜外切开引流术。对于左肝下后间隙脓肿，可采用左后侧腹膜外脓肿切开引流术。

　　[麻醉]

　　局麻或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　左侧卧位，健侧在下，稍向前斜15°左右。用沙袋垫起腰部，在第1腰椎棘突处作一标志。

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1-1　切口

　　2.切开　从胸12腰1椎棘突平面之间向腋后线作一斜行或弧行切口[图1-1]。切开皮肤、皮下组织、拉开背阔肌和下后锯肌（必要时可以切断），显露并在骨膜下切除部分第12肋骨。在剥离骨膜时，注意肋骨上缘和内面，以免损伤胸膜。切除肋骨后，在平第1腰椎棘突平面切开第12肋骨内面骨膜，缝扎肋间血管，显露深层的膈肌，将膈肌在脊柱的附着部切开，即为肾周围脂肪囊的上区[图1-2～3]。将肾周围脂肪作钝性分离，即见肾包膜的后壁。

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1-2　横行切开第12肋床	1-3　显露肝后区

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1-4　脓肿偏上，向上分离	1-5　脓肿偏下，沿肾上极向前向下分离

　　3.引流　用手指探查脓肿部位，如为肝上间隙，脓肿偏上，可用手指将腹膜从膈面剥下，向上分离[图1-4]；如为肝下肾前，可在肾上极之前向下分离[图1-5]。然后，再试验穿刺[图1-6]，如抽得脓液，即可沿穿刺针切开。切开后用止血钳分离脓腔，再以示指伸入脓腔分开纤维隔，以利充分引流。脓腔内放入2～3条香烟引流，如脓腔较大，则可用软胶管引流[图1-7]。

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1-6　试验穿刺	1-7　脓腔引流
图1　后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术

　　[术中注意事项]

　　术中如果发现胸膜破裂，有空气进入胸腔，可先用纱布压住，然后缝合裂口。如无呼吸困难或气胸不严重，可不予处理，术后胸腔内气体会被吸收；如果呼吸有困难，则应予处理。

　　[术后处理]

　　1.气胸的处理　如胸膜损伤，术后有气胸，气体较多，又有呼吸困难者，应抽出气体。

　　2.余同前侧腹膜外引流术