根治性乳房切除术

Radical Mastectomy

　　[适应症]

　　1.乳癌局限于乳腺内，无腋窝淋巴结及远处转移（乳癌Ⅰ期）。

　　2.乳癌存在于乳腺内，直径小于3cm，腋窝有散在肿大、可推动的淋巴结，无远处转移（乳癌Ⅱ期）。

　　[术前准备]

　　1.术前体质较差者，如贫血，术前应予以纠正，以增强机体的耐受性。

　　2.癌肿较大，手术切除后，估计不能对边缝合者，须准备供皮区，准备植皮。一般取患侧的股内侧皮肤，故患侧股内侧须备皮。

　　3.有资料统计，术后3～5天开始化疗，可以提高生存率，延长生存期。

　　4.炎性乳癌或巨大乳癌患者，可以先行放疗，使癌肿缩小以后，再行手术治疗。

　　5.妊娠期乳癌，需中止妊娠，因妊娠可以促进乳癌的发展。

　　6.术晨禁饮食。

　　7.患侧胸壁、上臂的上1/3、腋窝及上腹部备皮。

　　[麻醉]

　　选用气管内插管全身麻醉，或高位硬膜外麻醉。

　　[体位]

　　取平卧位，患侧上肢外展90°放于支架板上。肩胛下加垫，使腋窝充分暴露出来。

　　[手术步骤]

　　1.切口：如果术前不能确诊，可以先行包块切除，快速病理检查以确诊。一般较小的包块，可以完全切除；较大的包块，不能整个切除者，可以切取一部分做病理。术后可将切口缝合，等待病理结果。

　　确诊以后，决定行乳癌根治术。术前术者必须对乳腺的结构、血液供应、淋巴回流有一个系统全面的了解（图1），才能对乳癌行根治性切除。

                               
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　　一般切口有两种：①竖行梭形切口：上端起自腋前襞与锁骨中线连线的中点，下端至肋弓下缘以下，两侧皮肤切口必须距肿瘤5cm，切口包括乳头在内（图2A）。②斜行梭形切口：上起自腋前襞，下列肋弓的内侧部分，呈斜形梭形切口，包括乳头在内（图2B）。斜行梭状切口可以减少瘢痕对上肢活动的影响。

                               
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　　2.切开皮肤，剥离皮瓣：定好切口以后，先行切开梭状切口内侧的皮肤，用数把Aelis钳将皮肤边缘夹住，提起皮缘，用电刀或刀片紧贴皮肤沿脂肪组织浅层进行锐性剥离，使皮肤上不留脂肪组织，当剥离4～5cm时，即皮瓣的远侧部，可以保留少量脂肪组织，接近终末时可以保留全层脂肪。一般皮瓣分离的范围是：上至锁骨，下至腹直肌鞘前层的上段，内侧达胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。内侧皮瓣分离以后，以同样的方法分离外侧皮瓣（图3）。剥离皮瓣时，边剥离边止血，对较大的出血可以结扎或电灼止血，小出血可用温盐水纱布压迫止血。一般把握好分离的层次，出血不多。

                               
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　　3.切断胸大、小肌：切断胸大肌之前，先在三角胸大肌沟内分离出头静脉，并尽可能向内侧分离，以显露出头静脉的全程，将胸大肌表面的脂肪组织向下分离，显露出胸大肌的外侧缘，并向上分离，显露出止点。食指钝性分离胸大肌的深面，并穿过深面于其上缘，靠近头静脉，留一束肌纤维，沿纤维走行方向将胸大肌分离开，向上外到止点处，靠近腱部切断（图4）。        

                               
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　　有时会遇到胸肩峰动静脉，可以将其分离、切断、结扎，并沿锁骨附着处将胸大肌的内侧分切断（图5）。        

                               
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　　用2～3把止血钳将胸大肌断端夹住，并将其向下牵拉，显露出胸小肌，剪开胸小肌两侧的筋膜，自胸小肌一侧钝性分离，伸至胸小肌的后面，将其挑起向上分离到喙突附着点，将胸小肌于此处切断（图6），断端有时会有出血，可用电灼止血。

                               
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　　4.解剖腋窝、清扫淋巴结：将胸大、小肌的断端夹住向下拉，可以显露出覆盖腋腔的锁胸筋膜和包绕腋动静脉的腋鞘（图7）。

                               
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　　用摄子提起锁胸筋膜和腋鞘，自锁骨下开始将其剪开，显露出腋静脉（图8），并将周围的脂肪组织清除。

                               
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　　剥离到腋血管的下方时，凡来自胸壁的静脉小属支和进入胸壁尤其进入胸大、小肌的动脉，靠近主干一一结扎（图9）。

                               
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　　之后小心、仔细清除血管周围的脂肪、淋巴结，腋顶部的脂肪、淋巴结可用止血钳小心地分离出来（图10）。

                               
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　　分离过程中勿伤及腋动、静脉和臂丛神经。继续向胸壁外侧分离。注意勿伤及胸长神经和胸背神经，一般胸长神经位于胸外侧动脉后2cm，而胸背神经则位于胸长神经的外侧，将其周围的脂肪组织、淋巴结清除干净（图10）。

                               
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　　5.胸大肌切除：腋腔清扫以后，腋腔处覆以湿纱布。将胸大、小肌向下拉，用电刀或刀片将胸大、小肌自胸骨附着处切断，并向中心汇合，将胸大、小肌自胸壁分离切断，凡自胸壁穿出的血管，均应一一结扎，较小的出血可以用电灼止血（图11），勿伤及胸膜。分离外侧时，勿切除前锯肌的纤维。

                               
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　　沿皮瓣分离的范围，将胸大小肌、皮下脂肪、乳腺组织，连同腋腔淋巴结整块切除，移走上述组织。根治以后的腋腔、前胸壁（图12），有时尚需切除6cm的上段腹直肌鞘前层。

                               
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　　6.缝合皮肤：用温生理盐水冲洗创面，将血块、漂浮的脂肪颗粒清除掉。于腋腔顶部放入已剪侧孔的硅胶管，自腋窝下皮肤切口引出并固定，刀口用4号线间断缝合（图13）。如果刀口处皮肤切除过多，不能对边缝合，可取皮植皮缝合切口。

                               
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　　皮肤缝合以后，可以轻轻挤压腋腔，使其内残余的气体、液体自引流管排出，然后包扎伤口，用大量纱布填压腋窝、锁骨下及前胸壁，使皮瓣和胸壁贴近，促进愈合，减少刀口积液。

　　[术后处理]

　　1.病人清醒以后，血压平稳，可取半坐位，以利于腋窝引流。

　　2.注意观察引流液的性质、数量，一般术后5天无增加可以拔除。

　　3.一般术后5天更换敷料，查看刀口，过早可影响皮瓣和胸壁之间的愈合。

　　4.全身、联合、大剂量使用广谱抗生素。

　　5.术后5～7天，可以开始锻炼上举患侧上肢，以促进上肢功能的恢复。

　　6.术后7～9天拆线。