胃癌腹腔镜辅助远端胃(D2)切除术

腹腔镜辅助远端胃( D2)切除术
1991 年Kitano 等人首次对早期胃癌实施了腹腔镜辅助BillrothI
式胃切除吻合术。1992 年Coh 和Kun 成功实施了完全腹腔镜下
BillrothⅡ式胃切除吻合术。近年来，随着手术技巧和器械的不断改进，
腹腔镜辅助远端胃切除技术已在全世界范围内得到广泛应用和迅速
发展。目前，腹腔镜下胃切除术的最佳适应证为早期胃癌，但D2 清
除术在腹腔镜手术中应用的可能性（Uyama et al.,1999）至今仍未做
标准化规定。
1.适应证
(1)肿瘤位于胃中或下三分之一。
(2)肿瘤还没有侵透肌层。
(3)肉眼没有发现淋巴结转移。
(4)不适合行内镜下黏膜切除或腹腔镜下局部切除的肿瘤。
当肿瘤限于黏膜层时，常不发生淋巴结转移。当肿瘤侵及黏膜下
层( T1)时，第一组淋巴结转移的发生率为18%，个别病例伴有第二组
淋巴结转移。当肿瘤侵及肌层(T2mp)时，可以发现伴有第三组淋巴结
的转移，但发生率小于2%。当肿瘤浸润深度达浆膜下层时（T2ss），
第三组淋巴结的转移率很高（Sasako et al.，1997）。故针对黏膜下层
或侵及更深的肿瘤，采用腹腔镜胃切除手术清除第一组和第二组淋巴
结( D2)是有必要的。总之，腹腔镜下胃切除治疗胃癌时，早期胃癌( Tl)
为最佳适应证，如果肿瘤侵及肌层( T2mp)时为相对适应证。如果肿
瘤侵及黏膜下层或更深时（T2ss 或T3）时，就不适合使用腹腔镜下
胃切除术了。
上腹部有既往手术史并非LADG 绝对禁忌证。
2.手术室的设置
患者：留置鼻饲管、尿管，采用气管插管全麻，患者取仰卧位，
反TrendelenburS 位（头高10°或30°倾角）。
手术人员：术者站在患者两腿之间，一助站在患者的右侧，二助
站在患者的左侧，器械护士站在术者的右后侧。
3. Trocar 的位置
直视下脐部导人Trocar A( φ12cm)，造人工气腹至10~ 12mmHg。
Trocar B（φ5cm）位于右锁骨中线肋缘下，Trocar C( φ5cm)位于腋中
线肋缘下，Trocar D(φ012cm)位于左锁骨中线脐水平，TrocarE (φ5cm)
位于右锁骨中线脐上2~3cm,。
4.腹腔镜下辅助远端胃D2 切除术的步骤
腹腔镜操作：胃癌手术前内镜下行肿瘤染色标记。手术从胃大夸
侧开始进行，使用超声电切剪( LCS)自胃网膜血管弓外3cm 分离胃网
膜，可以获取全部所属淋巴结（No. 4d，No. 4sb）。
胃网膜左血管双重结扎或双重钛夹处理后在根部断离，在胰头前
断离胃网膜右静脉，切除幽门下淋巴结(Nn 6)，暴露胃网膜右动脉并
采取同样方法在起始部断离。抓持钳使胃回缩后，断离胃右血管，同
时将幽门上淋巴结(No.5) -并切除。使用线性钉台器在幽门远端1cm
处切割缝合十二指肠。回拉胰尾显露肝总动脉、胃胰皱襞（包括胃左
血管）。肝十二指肠韧带和肝动脉内的淋巴结沿腹腔轴向分离。切除
脾动脉近端淋巴结( No. lip)，暴露胃左血管清除所属淋巴结(Nn 7)并
将其断离。腹腔干周淋巴结(N0 9)也一并清除。最后胃小弯也骨骼化
处理，清除贲门右淋巴结(N0.1)。
剖腹手术：在脐正中上1Ocm 处开5—6cm 长的切口。将带有淋
巴结及脂肪组织的胃从切口处提出。使用线性钉合器分离胃近端，根
据肿瘤部位决定切除范围。牵引钳经TrocarE 切口提拉网膜孔以缓解
吻合口张力，全层加浆肌层吻合胃十二指肠（Billroth I 式吻合）。经
TrocarE 切口置一橡胶引流管于网膜孔，关闭腹腔。
手术后处理：证实胃肠引流液没有增加时，手术后1—2 天拔除
鼻饲管。手术后3~4 天进流食，并逐渐恢复至全流食，进食后可拔除
网膜孔引流。
5.腹腔镜下辅助远端胃切除术的应用价值
1991~ 2001 年日本共实施了2600 例LADG。1996 年技术改进后
被迅速推广，仅2001 年就实施了959 例。个别医院在LADG 基础上
还开展了D2 淋巴结清除术。日本内镜外科协会的统计表明：出血是
术中主要并发症，胃排空障碍、吻合口瘘和伤口感染是术后主要并发
症，出现术中、术后并发症的比率分别是1.4%和9.7%，LADG 在过
去10 年里的死亡率为0%。MarLIyama 等人报道了开腹远端胃切除
(ODG) D1 淋巴结清除的并发症率和死亡率分别是20.6%和0.5%。与
传统开腹手术比较LADG 一样安全。
6.腹腔镜下辅助远端胃切除术的优越性和局限性
Goh 等人在世界范围的一份调查表显示：LADG 与开腹手术相
比，手术刨伤小、恢复快、可提供更好的营养、疼痛轻、肺功能损伤
较轻、美观，可获得更好的生存质量，与此同时手术治愈的可能性并
没有减少。由于LADG 手术后恢复期和住院时间较传统开腹手术短
（16.1d 对20.5d），减少了手术费用（￥1336×l03 对￥14ll xl03），Kitano
的回顾性研究得出了相同结论。但Rosin 也指出了LADG 存在的问题，
那就是手术操作复杂、手术时间长。

要求技术很高。