腹腔镜肝切除

    肝脏是实质性器官，具有肝动脉和门静脉双重供血，血运十分丰富，肝内管道结构密布，对腹腔镜肝切除术的技术要求高。由于缺乏理想的腹腔镜下切肝设备，腹腔镜肝切除术的开展与普及受到制约，其价值与安全性也仍然是争论的焦点。

   1  腹腔镜肝切除术的手术适应证

   Belli及其同事［1］对16例肝硬化原发性肝癌的患者实施了腹腔镜肝切除术。16例患者中，男性10例，女性6例，平均年龄60.1岁。Child-Pugh分级A级。肿瘤平均直径为2.9cm，其中7例病灶位于肝左叶，9例病灶位于肝右叶。13例实施了非解剖性肝切除，1例VI段肝切除，1例解剖性肝左叶切除，1例由于暴露不充分而中转开腹手术。术中未使用pringle手法，无1例术中输血。1例患者术后第3天死于严重的呼吸窘迫综合征，2例术后出现中度腹水，给予保守治疗。术后平均随访18个月，无局部复发和戳孔肿瘤转移，认为对于病灶位于肝左叶、肝右前叶、肿瘤直径＜5cm、Child-Pugh分级A级的肝硬化原发性肝癌的患者，实施腹腔镜肝切除术是安全可行的。Borzellino等［2］报道对一组16例肝脏良恶性疾病的患者（共计18个病灶）行腹腔镜肝切除术的临床观察结果。该组中肝细胞癌5例，肝血管瘤3例，肝包虫病、肝囊肿等其它良性疾病8例，病灶直径平均为5.2cm（1cm～12cm）。其中12个病灶位于肝左叶，3个病灶位于VI段，1个病灶位于V段，1个病灶位于IV段，1个病灶位于VIII段。除1例中转开腹手术外，其余手术均获成功，平均手术时间为120min，2例患者术中输血，平均住院时间4d（2～7d），无严重的术后并发症发生，认为对于病灶位于肝左叶、肝右叶（Couinaud'sIV、V、VI段）的肝脏良恶性疾病行腹腔镜肝切除术是可行的，对于严格选择的病例、其结果与开腹手术相似。Gayet等［3］报道了对37例结直肠癌肝转移的患者实施腹腔镜肝切除术的临床观察结果。37例患者中，男性24例，女性13例，平均年龄63.4岁（42～78岁），共计有42个肝脏转移灶，病灶直径均小于5cm。21例行3个或以上Couinaud's肝段切除，12例行病灶楔形切除，4例行病灶解剖性切除。6例中转开腹手术，其原因：术中大出血3例、多发性肝转移癌1例、严重粘连1例、技术原因（病灶位置）1例。4例术中输血，平均手术时间为（324±105）min。术后随访，3年总的生存率和无瘤生存率分别为87%和55%，5例术后复发，再次腹腔镜手术切除，表明腹腔镜肝切除术治疗结直肠癌肝转移是安全可行的，严格选择病例，由经验丰富的医生实施手术，对生存率无不良影响。王存川等［4］报道了对12例胆石症肝内胆管结石的患者实施腹腔镜肝切除术的经验，其中11例实施了腹腔镜肝左外叶切除术，1例实施了腹腔镜规则性左半肝切除术，认为需要行左半肝特别是左外叶切除术治疗左肝内胆管结石患者，由腹腔镜手术技术熟练的医生进行手术是安全可行的，但病例的选择要严格，周围型结石尤以左肝外叶最合适。

    目前认为，腹腔镜肝切除术的适应证的选择仍局限于开腹手术适应证的范围内，一般认为其手术适应证［1～8］为：病灶位于肝脏Couinaud'sII、III、IV、V、VI段者、良性病变病灶直径＜8cm、恶性肿瘤病灶直径＜5cm、Child-Pugh分级B级以上者，是腹腔镜肝切除术的手术适应证。

   2  腹腔镜肝切除术中断肝的方法

    腹腔镜肝切除术控制切肝时的出血、避免大出血是该手术的关键。无合适的肝门阻断器械及缺乏理想的腹腔镜切肝手术设备影响制约着腹腔镜肝切除术的开展与普及。目前腹腔镜肝切除术时的断肝方法［8～10］主要有：钛夹法断肝、高频电刀断肝、微波凝固后断肝、腹腔镜切割吻合器（GIA）断肝、超声刀断肝、氩气刀断肝、彭氏多功能手术解剖器（pengmultifunctionaloperativedissector，PMOD）刮吸法断肝、LigaSure装置断肝等，这些方法各有优缺点。高频电刀所致的组织碳化焦痂易脱落引起术后出血，且高频电刀产生的烟雾影响镜下视野的清晰度，影响手术的操作；传统的微波凝固后断肝的方法切肝时间长、凝固组织较厚、术后遗留坏死组织多，有继发感染的可能，此外，微波针刺入肝组织的过程中亦可能会损伤血管或胆管等；腹腔镜切割吻合器具有一定的优势，现已成为腹腔镜手术的常规手术器械，但每次离断肝组织的厚度不能超过1.5cm，如果离断的肝组织较厚，易使血管断面未被完全夹闭而造成出血，并且插入钉合器断肝时有损伤血管引起大出血的潜在危险；超声刀作为目前使用最广泛的切肝工具，有其特殊的优势，新型超声刀的振荡频率为55.5kHz，能够切割除骨组织以外的任何人体组织，且其凝血效果比较好，可以安全凝固0.3cm以下，甚至0.5cm的血管，但超声刀在切割并发肝硬化组织时所用时间相对较长；蔡秀军等［10，11］报道的使用自行研制的彭氏多功能手术解剖器实施腹腔镜肝切除术的临床观察结果认为，彭氏多功能手术解剖器集刮碎、钝切、吸引、电凝于一体，术中不需频繁更换手术器械，该方法在断肝的同时还能分离出肝内管道结构、止血效果较好、切肝速度快、组织损伤轻，是断肝的比较理想的手术器械；Learn等［12］介绍了一种新的切肝工具即盐水增强电刀（saline-enhancedelectrocautery），该设备使用持续的盐水流来传导射频能量，避免与肝组织直接接触，从而减少了切肝时焦痂脱落的可能。这种能量释放方式亦可能使胶原组织更好地收缩，有利于肝创面上小胆管和肝血窦的闭合，减少胆漏和出血的风险，缩短住院时间。

   3  腹腔镜肝切除术的前景与展望

    目前与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术的手术适应证相对局限，但现已有复杂的腹腔镜肝切除术的个案报道。Dulucq等［13］报道为2例患者成功地实施了腹腔镜肝尾状叶切除，并首次描述了这种腹腔镜手术技术。该2例患者均为结直肠癌肝转移，肝转移灶均局限于肝尾状叶（Couinaud'sI段、S 1段），手术时间分别为150min和105min，术中失血量分别为200ml和100ml，除第1例术中下腔静脉撕裂腹腔镜下修补成功未中转开腹手术外，均无严重的手术并发症，术后恢复顺利，住院时间分别为10d、8d，术后无瘤生存时间分别为7个月及5个月。认为对于严格选择的病例，由经验丰富、腹腔镜技术熟练的医生实施该手术是可行的。Saxena等［14］为1例出生不满1月患有单发的先天性肝囊肿（囊肿位于肝表面）的婴儿实施了腹腔镜手术切除，无任何并发症，术后恢复顺利。Lanthaler等［15］报道为1例患有巨大血管瘤的50岁女性患者成功地实施了腹腔镜手术切除术，该血管瘤直径为20cm，术前给予介入栓塞治疗，术后恢复顺利。

    腹腔镜肝切除术主要的常见并发症是出血、胆漏和气体栓塞。Giqot等［7］回顾分析了186例腹腔镜肝切除术（102例恶性，84例良性），并发症的发生率为16.1%，2例（1.1%）发生可疑气体栓塞。目前腹腔镜肝切除术的并发症呈下降趋势，有报道［16］认为手助腹腔镜肝切除术可减少发生气体栓塞等并发症的风险。随着理想的腹腔镜切肝设备的出现、腹腔镜切肝技术的进一步的成熟以及手术经验的积累和手术程序的规范，其手术适应证必将得以拓展，腹腔镜肝切除术必将得到开展与普及。

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