腹腔镜脾切除术

1991年，Delaitre首先报道 了一腹腔镜脾切除术(LS)的病例，此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形红细胞增多症等血液病。虽LS的手术时间较开腹脾切除术(OS)长，但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言，LS均优于OS，是一种安全可行的脾脏切除的新方法。    一、LS的适应证    目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所，也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平；②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径＜11cm)或仅轻、中度增大的病人，而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大，符合LS的条件。LS也用于治疗遗传性球形红细胞增多症，由于大量溶血造成胆红素代谢障碍，病人常伴发胆囊结石，Barry〔1〕报道了对两例遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的病人同时行LS和腹腔镜胆囊切除术成功的病例；LS也可用于何杰金氏病的诊断和分期；此外LS 还应用于治疗血栓性血小板减少性紫癜〔2〕、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜〔3〕、镰状细胞贫血、β地中海贫血、Wiskoct-Aldrish综合征〔4〕、脾脓肿、脾肿瘤、系统性红斑狼疮并发脾亢〔5〕等疾病的治疗。    二、LS的禁忌证    LS的绝对禁忌证为难以纠正的凝血机能障碍以及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人〔2〕。相对禁忌证为脾脓肿、脾动脉瘤、合并腹水〔5〕、巨脾(长径＞20cm)、何杰金氏病合并脾门淋巴结肿大〔3〕、既往有上腹部手术史、以及高度肥胖。合并门脉高压的病人因脾脏血流量增大，又常合并凝血机制障碍，使脾切除术中易发生大出血，故门脉高压症被列入禁忌证。多数作者将外伤性脾破裂大出血列入LS的绝对禁忌证，目前仅有1例对外伤性脾破裂的病人行腹腔镜脾部分切除术的报道〔6〕。    三、LS的术前准备    脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS更困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械：术前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d，以提高血小板计数，减少术中术后出血〔7〕对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换法可提高血小板数量〔5〕；术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人〔8〕；对巨脾的病人，LS术前可应用脾动脉栓塞术，使脾脏体积缩小、以减少术中出血〔9〕。    四、LS的操作方法    术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹 腔镜下观察。全麻后病人取头高脚低、右侧卧位，这样可使胃靠自身重力向右向下牵拉，利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”〔10〕技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬，这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。John〔5〕主张病人取膀胱截石位，因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。多数作者采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打4～5个孔，打孔部位分别为：一个位于脐周，用来插入腹腔镜镜头(25°〔2〕、30°〔4，5〕、45°〔3〕)；二个位于左中上腹 、左肋缘下(两者间距至少为12cm〔5〕)，用于分离、切断血管等主要操作；另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左)，主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野。建立人工气腹后插入腹腔镜，也可先插入腹腔镜后再建立人工气腹(气压2kPa)。进入腹腔后Maurice.〔11〕主张先行内窥镜超声检查，方法是：向左上腹注入500毫升生理盐水以消除气体界面，用超声探头触及脾脏表面，了解脾脏实质内有无肿物，必要时可在超声引导下行细针活检；对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾，重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜，仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝，阔韧带、左腹股沟内环处)，发现副脾时将其切除。自剑突下打孔处插入扇形牵开器用来向右侧牵拉胃。随后分离、切断脾的韧带和血管，将脾脏游离。George〔2 〕主张先用钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带，找到位于胰腺上缘的脾动脉主干，在其发生分支之前用血管夹夹闭、切断，或用体内(或体外)打结法将其缝扎、切断。用牵开器将胃大弯向上方牵拉，显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈，靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管，游离脾上极，用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，余下的血管用血管夹夹闭或用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断，也可分别结扎、切断；Scott〔12〕、Nilsen〔13〕习惯先断脾结肠韧带后将一个探条置于脾门后，并将脾门抬起，这样有利于显露出脾门血管；Emmermann〔3〕、Cadiere〔14〕等主张先由下至上分离脾的下级、上级、胃短血管，最后处理脾门血管。John〔5〕游离脾脏的顺序为脾下极、脾门血管、上极血管，在分离、切断胃短血管时如左肝外侧叶妨碍手术操作，可切开左肝三角韧带，将左肝外侧叶向右方牵开。在分离、显露脾门血管时应用内窥镜超声刀，不易造成脾蒂血管损伤，从而避免大出血〔15〕。无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内(或体外)打结法，近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后，彻底冲洗左上腹区，如发现有小的出血，用电凝止血。   　　将脾脏自腹腔取出的方法：经腹壁打孔处送入非渗 透性收集袋，打开后将脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在脐部打孔处做一3～4cm的切口，通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。如LS用于何杰金氏病的诊断分期，则需保证脾脏标本完整，以利做出病理诊断，此时需将腹壁切口延长至6～10cm，然后取出完整的脾脏。术毕置腹腔引流，便于观察术后腹腔内情况〔3〕。术后在腹壁打孔处用0.25%的盐酸布吡卡因局部浸润注射可减轻术后疼痛。   　　目前临床仅报道一腹腔镜脾部分切除术的病例，病人为摔伤后左上腹痛的13岁男孩，血管造影发现脾上极动脉远端有造影剂溢出，将脾上极动脉栓塞、控制活动性出血后，腹腔镜下探查发现栓塞后缺血的脾脏组织与正常脾脏组织分界线上方6～8cm处有一横行破口，遂切开膈结肠韧带、脾胃韧带，逐一结扎，切断胃短血管，沿脾脏横行破口水平用电切切除脾上极，手术顺利，术后恢复满意。    五、术中应注意的问题    1.仔细寻找副脾：ITP病人的副脾发生率约为20%〔17〕，脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾，故LS术中应仔细探查腹腔，寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门，脾蒂血管区，腹膜后胰尾区，靠近胃大弯侧的大网膜，小肠、大肠的肠系膜，女性的左侧的阔韧带和Douglas窝以及男性的左侧睾丸附近。上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。取出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查，严防遗留副脾。John〔5〕还提出其他两种术中寻找副脾的办法，即术中锝99m或铟111同位素扫描和术中内窥镜超声检查法，但目前尚未见应用于临床的报道。   　　2.脾动脉的处理：73%的病人胰尾部距离脾门不到1cm，30%的病人胰尾紧贴脾门，因此分离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉〔18〕。脾血管可分为两型〔19〕，①分散型(70%)，特点是脾动脉主干短，其分出较长的4～6个分支进入脾门区；②主体型(30%)，特点是脾动脉主干长，其分出较短的2～4个分支进入脾门区。对主体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器，而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理〔8〕。   　　3.巨脾的处理：因LS取出脾脏的切口小，所以取脾的过程是手术的限速步骤。腹腔镜下游离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难，故目前用LS方法切除巨脾的报道较少。Poulin〔9〕报道了一LS切除长径为27cm、重量大于1000g巨脾的病例，方法是于手术当日晨行脾动脉栓塞术，使脾脏血供减少了95%，术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口，术者将前臂伸入腹腔，协助LS操作切下脾脏后，将其分解成几大块自下腹部的切口取出，彻底冲洗腹腔，避免发生脾组织移植，手术历时3小时，失血500ml，术后恢复良好。George〔2〕主张脾动脉栓塞可于术中进行，这样可避免病人经历两次手术之苦。   　　4.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题：①装脾的收集袋应结实，保证不会在搅碎的过程中破裂；②收集袋应无渗透性，防止含脾组织的浆液外渗 至腹腔内造成自体脾组织移植，而导致ITP复发；③患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗，40%以上的病人脾内含多种病原体，收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因〔17〕。   　　5.游离脾脏困难，出血多不易控制时应及时转开腹手术。    六、LS的并发症    John〔5〕自1992年3月～1995年3月共行LS43例，是目前文献报道中最多的一组。其中有22例ITP，5例自身免疫溶血性贫血，4例何杰金氏病，3例血栓性血小板减少性紫癜，3例白血病合并脾亢，2例遗传性球形红细胞增多症，2例脾脓肿，1例系统性红斑狼疮合并脾亢，1例脾的转移性黑色素瘤。较严重的并发症是因脾门血管损伤，脾撕裂等引起的大出血。该43例LS报告中有8例(19%)因发生了不易控制的出血，转为开腹手术，其中一例因失血过多发生了休克，在转开腹的同时予输血等措施后休克得到纠正。其他并发症还有伤口血肿形成2.3%(1/43)、伤口感染2.3%(1/43)、胸腔积液2.3%(1/43)及左膈下脓肿2.3%(1/43)，上述并发症分别经伤口清创换药、胸穿(一次)以及CT引导下左膈下穿剌置管引流(同时全身应用抗生素)后康复。43例LS病人死亡2例(4.7%)，其中1例是33岁患ITP的女病人(合并原发性肺动脉高压)因脾切除术后凶险感染(OPSI)，死于术后第8天；另1例为慢性淋巴细胞白血病病人，LS术后恢复良好，术后第28天死于肺炎。Laurnce〔4〕报道LS治疗ITP的14例人有1例ITP复发，须开腹切除副脾。Gigot〔7〕曾报道一因LS术中胰脾分离困难而致术后胰酶升高3天的病例。    七、LS的临床评价    对ITP的病人，脾切除治疗的有效标准为：①血小板绝对数大于100000/mm3；②术后、术前血小板计数比值大于、等于1.5；③术后毋须使用激素或γ球蛋白治疗。LS治疗有效率是82%〔5〕，OS为62%～83%〔20〕，二者比例接近。   　　Laurence〔4〕将25例LS病人与25例OS病人做了对照分析，发现手术时间：LS为3.3±0.2h，OS为2.6±0.1h，P=0.001；胃肠道功能完全恢复的时间：LS为2.1±0.3天，OS为4.3±0.3天，P＜0.001；术后住院时间：LS为5.1±0.6天，OS为6.7±0.5天，P=0.037，均有显著差异，而两组病人的失血量、并发症发生率、需要输血的人数及全部住院费用等方面无统计学差异。   　　前文所述的腹腔镜脾部分切除术的病人手术时间为2.5小时，术中失血50ml，术后3天出院。该例手术成功的先决条件是准确的选择性动脉栓塞，控制了活动性的出血。腹腔镜脾部分切除术可保留脾脏这一人体重要免疫器官的一部分，对预防脾切除术后感染有重要意义。目前因病例尚少，腹腔镜脾部分切除术的临床经验有待于进一步积累。   　　综上所述，LS有如下优点：伤口小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短；对有传染性疾病的病人，如HIV感染者，LS可减少手术人员被感染的机会；需行脾切除术的病人多数需用激素、化疗药等免疫抑制剂，术后伤口感染、伤口裂开的发生率较高，LS手术切口小、创伤小、出现伤口并发症的机会相对较少。LS也存在一些缺点：最大的缺点是手术时间长，Fedderico〔21〕和Gigot〔2〕报告了目前LS手术的最短时间为90min，平均为174和180min，而Rudowski〔17〕仅用30～40min即可完成OS。随着外科医生LS操作技术的熟练，LS手术时间可能会缩短；对巨脾、出血多或要求将脾标本较完整地自腹腔取出的病例，往往需要延长或另作切口〔3，9〕或转为开腹手术方能达到目的；腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感，这是LS寻找副脾时的不利因素；Gigot〔7 〕曾报道一例术前CT怀疑腹腔内存在大小为8mm的副脾，LS术中未找到，后因出血转为OS，开腹后找到了副脾，说明LS漏掉副脾的机会可能比OS大；此外，目前LS的手术费用较OS高。   　　LS应用于临床仅4、5年的时间，具有创伤小、恢复快、伤口美观、术后麻醉药用量小等优点同时也存在手术时间长，对巨脾和出血多的病人难度大，常需加大或另作切口等不足。要解决上述问题，有待于方法的不断更新和改进。    参　考　文　献    1Barry AH,  Raleigh WT, Zora R et al. 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