腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术

治疗急性结石性胆囊炎68例临床分析

内蒙古科左中旗人民医院（内蒙古 科左中旗 039315）

程俊生  陆程  杨杰华  毕蕾蕾

摘要：目的  探讨急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床效果。方法  回顾性分析我院2007年1月～2009年12月收治的68例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，总结手术的成功率。结果68例急性结石性胆囊炎患者，采用腹腔镜胆囊切除术成功63例（92.6%），手术时间为40～155min，平均62min；5例中转开腹，原因：3例胆囊三角屏：粘连严重，解剖不清；2例因出现不能控制的出血。住院时间3～14d，平均5.8d，均痊愈出院，无死亡病例。结论  腹腔镜手术是一个较成熟的治疗急性结石性胆囊炎的手术方法，值得临床推广应用。

关键词：胆囊炎  急性结石胆囊炎   腹腔镜

随着腹腔镜技术的飞速发展，操作技术的不断成熟，急性结石性胆囊炎从原来的腹腔镜胆囊切除术（lapamscopic cholecystectomy，LC）的相对禁忌症，放宽为适应症，且因LC手术损伤小、痛苦少、恢复快，逐渐成为急性结石性胆囊炎的安全、理想的手术方法⑴。现将我院近年来采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床资料总结如下，以期为今后临床工作提供帮助。

资料与方法

1 一般资料

2007年1月～2009年12月我院共收治68例急性结石性胆囊炎患者，其中男49例，女19例；年龄29～68岁，平均年龄42.3岁；发病至手术时间为7h～11d，平均4.8d；17例为初次发病，51例有反复右上腹疼痛的病史，病史1～1.5年；合并高血压13例，糖尿病11例，冠心病6例；所有患者均符合急性结石性胆囊炎的诊断标准；均有右上腹部或剑突下疼痛，恶心、呕吐，查体右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性或可触及肿大的胆囊。体格检查：体温＞38℃者31例。实验室检查：白细胞或中性粒细胞计数增高。B超检查：胆囊内结石，胆囊不同程度的肿大，胆囊壁增厚（＞0.4cm），部分胆囊呈双边征，结合CT检查无胆道结石，并排除胰腺炎，明确诊断为胆囊结石并急性胆囊炎。所有患者均无邻近器官如胆管、肝管、胃、十二指肠等损伤。

2  方法

68例急性结石性胆囊炎患者，术前置胃管、导尿管。用广角电视腹腔镜及配套设备，气管插管全身麻醉，取仰卧位，头高足低，左侧倾斜10～150。先于脐上或脐下缘作1cm切口，注入CO2气体，充气压设定12～15mmHg，然后经该切口穿入1cm套管针置入腹腔镜，探查腹腔了解胆囊三角及胆囊周围有无粘连及炎症程度，如粘连重，酌情采用四孔法进行手术，于剑突下插入1cm套管针，于锁骨中线和腋前线各插入0.5cm套管针，完成四孔法胆囊切除术；急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，术中渗血较多时可用生理盐水适当冲冼，渗血常能明显好转，Calot三角粘连明显时，应紧靠胆囊及胆囊管分离，不可向肝总管及右肝方向过分解剖，防止胆囊动脉误伤出血的关键是仔细解剖Calot三角，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊 动脉存在的可能，应上钛夹处理，必要时可保留部分胆囊壁，行胆囊大部切除，但需电凝破坏胆囊黏膜；用四孔法穿刺置入人手术器械，分离胆囊周围的粘连，一般采用从Calot三角开始的顺行切除，疑难病例采用逆行或顺逆相结合的方法，充分显露胆囊和Calot三角；若胆囊积液肿大，使胆囊颈显露困难，先行的胆囊穿刺减压，自胆囊底部稍下囊，完成对胆囊的切除；急性胆囊炎结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，术中尽可能将结石推入胆囊，或将胆囊壶腹切开取石，术后常规放置引流管。

结  果

本组68例急性结石性胆囊炎患者，采用腹腔镜胆囊切除术成功63例（92.6%），手术时间为40～155min，平均62min，其余5例患者均行中转开腹胆囊切除术。2例因术中不可控性出血，3例因胆囊三角区粘连严重，解剖不清，即开腹行胆囊大部切除术，无肝外胆管损伤。术后放置腹腔引流41例，24～72h待引流量＜10mL后拔除引流管，无术后胆漏、腹腔内出血而再次手术病例。所有患者均于术后6～12h进流食，12～24h下床活动，术后住院时间3～7d，平均5d，均痊愈出院，术后无胆管狭胃肠道损伤、肠瘘及腹腔出血等严重并发症发生，无死亡病例，继续随访6～12个月所有患者均无肠粘肠梗阻等远期并发症。

讨  论

急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，易造成术中渗血较多，且胆囊张力高，夹持困难，一度被认为无法实施腹腔镜胆囊切除术，但随着经验的积累、技术的提高，腹腔镜胆囊切除术已经在治疗急性结石性胆囊炎的手术中被广泛采用⑵。自1987年Mouret完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术后，云南曲靖地区第二人民医院也完成了中国第一例LC手术，随后LC手术在我国各级医院逐渐开展，并得到迅速发展⑶。本组是2007年1月～2009年12月我院采用腹腔镜胆囊切除术治疗68例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，治疗的成功率为92.6%，说明此为较成熟的治疗急性结石性胆囊炎的手术方法。

把握腹腔镜治疗的手术时机，随着腹腔镜操作技术的改进及熟练，手术适应证逐渐放宽，腹腔镜胆囊切除术逐渐成为治疗急性结石性胆囊炎的有效方法。但由于胆囊急性炎性反应期胆囊壁水肿、充血，炎性反应细胞及纤维浆液渗出，胆囊周围组织容易形成纤维蛋白粘连，组织脆性大，张力高，局部解剖层次欠清，增加了手术的难度。张成武等⑷将468例病人分为A（症状发作48h内手术）、B（48～72h内手术）、C（72h后手术）、D（保守治疗后再择期手术）4组，结果各组术后并发症发生率并无显著性差异（P均＞0.05）；C组的手术时间较其它3组明显延长（P＜0.05），且手术中转率也显著高于其它各组（P＜0.05）；A组的手术时间较其它组短，开腹中转率也较其它组低（P＜0.05）；多因素回归分析显示白细胞计数和手术时机是影响腹腔镜中转开腹率的独立危险因素。因为发病72h内的粘连一般较为疏松，易分离，且分离时渗血相对较少，随着纤维渗出物的增加，胶原的机化，纤维性粘连的加重，造成胆囊周围粘连明显加重，尤其胆囊三角的正常解剖关系将难以辨认⑸。因此，对于发病72h以上者，应慎重考虑，发病时间越长，难度越大；术前除充分征求患者及家属理解配合外，重点是讲述中转开腹的可能性问题。

注意腹腔镜治疗的手术细节LC术与传统开腹手术一样，要循序渐进，不可急躁。首先进腹后要仔细探查，综合分析，不可贸然下手。遇到困难时要正确分析、判断，切不可贸然操作，必要时及时果断地采取措施，包括中转开腹手术，尽量减少手术并发症的发生，严密观察患者的术中状态避免造成大面积的广泛渗血，必要处可采用电凝止血或钛夹止血，放置引流管，预防膈下积液和感染，术后24～72h拔除。

LC以其创伤小、恢复快的优点，成为目前急性结石性胆囊炎的首选疗法，但也因其视野小、粘连分离困难、无法控制出血，因此，采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎时，应熟练掌握手术操作规程，认真细致地解剖分离，遇到困难综合分析，必要时为了保证手术安全，开腹是不可避免的，应果断中转开腹，否则易导致胆管损伤和大出血等严重后果。手术过程中，操作尤其应注意精细解剖，准确辨认解剖胆囊三角。我们的手术要点是：⑴胆囊与周围组织严重粘连时，从解剖右肝下缘开始，先找到胆囊底部，再紧贴胆囊用电凝钩或电凝剪仔细分离粘连；⑵胆囊充血水肿，壁增厚，张力大，不易钳夹和牵引时，先行胆囊穿刺减压以便钳夹；若合并颈部嵌顿结石，可用无损伤钳向胆囊底部方向轻轻挤压，或在结石处切开取石，然后解剖处理胆囊管；⑶分离胆囊管和胆囊动脉时，先解剖Calot后三角，再通过解剖前三角暴露胆囊管与胆囊动脉；上钛夹时应使胆囊管放松，避免将胆总管牵拉成角误作为胆囊管处理；⑷如Calot三角严重粘连，应尽量远离肝总管沿着Hanm袋的中部侧面进行解剖分离，也可用逆行或顺逆结合行胆囊切除术。

综上所述，急性结石性胆囊炎早期LC是安全可行的，应争取在症状发作72h内手术，手术距症状发作时间越短，粘连越轻、操作越容易、出血越少。术者应具备丰富的腹腔镜手术经验，严格遵循操作规程。处理Calot三角时要远离肝总管从Hartmann袋的中部侧面开始，紧贴胆囊肇解剖Calot后、前三角；仔细分离胆囊管，警惕胆囊动脉及肝右动脉变异。遇凶险出血不止、胆管损伤或疑似胆囊癌等胆囊特殊病变时要果断中转开腹，切忌过于自信、盲目在血泊中止血、一味行腹腔镜难以处理的手术。

感谢提供。