胆囊切除术手术步骤

胆囊切除术
1 麻醉：连续硬膜外麻醉或全麻。
2 体位：仰卧位。
3 切口：右侧肋缘下斜切口或右侧经腹直肌切口。
4 探查：
4.1 首先观察胆囊的位置、大小、颜色、有无穿孔及与周围脏器粘连
情况。其次触膜胆囊的厚度，胆囊内尤其是胆中颈部有无结石嵌顿。
判定是炎症还是肿瘤。如腹腔内有胆汁性渗出液时，应先吸净再行探
查。
4.2 探查腹腔脏器：术者将示指和中指通过Winslow 孔放在胆总管的
后面，拇指放在前方，自上而下探查胆总管直至胰腺段，并同时触摸
乳头部是否有硬结，是否存在结石或肿瘤。同时检查胰腺、十二指肠、
肝脏等周围脏器。
5 切除胆囊：有两种方法，（1）顺行性切除法，即由胆囊管开始，由
下向上剥离胆囊；（2）逆行性切除法，如胆囊颈部粘连较重，周围结
构不清，则从胆囊底部先将胆囊由胆囊床剥除后，再处理胆囊管。临
床上最常用的是顺逆结合的方法。
5.1 显露胆囊管：如胆囊肿大，影响手术，可先于胆囊底部做一荷包
缝合，周围垫好纱布。于中央以电刀或手术刀切一小口，吸净胆囊汁
后拉紧缝线打结。钳夹胆囊底并拉向肋缘处，将肝前缘拉向前上方，
显露肝门。用止血钳钳夹胆囊壶腹部，轻轻牵拉，切开胆囊颈前方及
后方的腹膜，拉直弯曲的胆囊管，以充分显露Calot 三角。钝性解剖、
辨认胆囊管和胆总管的相互关系。距离会合部0.3~0.5cm，用直角钳
引线套扎胆囊管，环绕2 圏或仅结扎一扣，以防止胆囊结石掉入胆总
管，留下结扎线作为标志。在胆囊管的后上方三角区内显露胆囊动脉，
在靠近胆囊侧切断、结扎。
5.2 剥除胆囊：距胆囊床边缘0.5~1.0cm 处以电刀切开胆囊浆膜，由
底部向胆囊颈部剥离。结扎、切断和肝脏之间的交通血管和迷走小胆
管，以免术后出血或形成胆瘘。剥离应在胆囊固有间隙中进行，在胆
囊床面保留一层纤维膜。剥除后胆囊床可能有少量渗出，以纱布压迫
3~5min，即可止血，或用电凝（可选用Spray 档）止血。
5.3 处理胆囊颈部：在胆囊颈部即将离开胆囊床的地方是胆囊血管进
入胆囊的位置。此时为防止出血，不必仔细游离解剖，可尽量贴近胆
囊将其系膜的前后两叶一并钳夹切断。经确认胆囊管与肝总管、胆总
管的关系后处理胆囊管。注意不要过分牵拉胆囊，以免误夹胆总管、
胆囊动脉、肝右动脉和右肝管上。在胆囊管结扎线内侧，距胆总管
0.5cm 处钳夹胆囊管后，剪断胆囊管，双重丝线结扎（7 号和4 号或
4 号和1 号，依胆囊管粗细而定）。
5.4 关闭腹腔：腹腔内以生理盐水冲洗，确认无活动性出血，于网膜
孔处放置引流胶管一根，自右侧腹壁戳孔引出并与腹壁皮肤固定。若
胆囊切除后创面干净，可以不放引流管。逐层缝合切口。术毕。
6 注意事项：
6.1 肝外胆管和胆囊动脉常有变异，加之炎症时粘连，常不易辨清，
在钳夹和切断胆囊管时，有损伤胆总管和胆囊动脉的危险。故在手术
中，必须准确辨认胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊动脉，以免发生误
伤。
6.2 胆囊管残端不宜过长，以免日后该部扩张，胆汁淤积感染。但也
不宜残留过短，以免结扎胆总管，造成胆总管狭窄，一般以距离胆总
管0.3~0.5cm 为宜。
6.3 有时胆囊和胆囊床紧密粘连，勉强剥离会损伤肝脏。可仅将胆囊
粘膜层剥下，直至胆囊管，也可得到满意的效果。
6.4 胆囊的形态偶可见到变异，如双胆囊、中隔胆囊、憩室胆囊以及
系膜胆囊等。这些形态的改变，对手术有参考意义。
6.5 有时胆囊管很长，与肝总管平行，紧密粘连下行，直达十二指或
胰腺的后方彼此汇合（胆囊管、胆总管并行）。在结扎胆囊管时，如
不加以注意，可残留过长的胆囊管。以致术后形成一个盲囊，并可逐
渐扩大，成为残余病灶，常继发结石。

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