阑尾切除术图谱_适应症_手术记录及术后护理

1.急性单纯性阑尾炎。

2.急性化脓性、坏疽性阑尾炎。

3.急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。

4.小儿、老年性阑尾炎，因其病理、生理上的特点，宜早行手术治疗。

5.妊娠合并阑尾炎，早期（3个月以内）早做手术；中、晚期不能用抗生素控制者，亦应手术治疗。

6.慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。

7.阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈3个月以后，可以行阑尾切除术。

8.其他。如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏器疾病累及阑尾等。

[术前准备]

1.急性阑尾炎，病人体质好者，可以不用特殊准备。

2.有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱者，术前要予以纠正。

3.合并腹膜炎者，要联合、大剂量使用广谱抗菌素，以控制感染。

4.特殊类型的阑尾炎，术前需特殊准备。

5.术前不灌肠。

6.会阴部及下腹部备皮。

[麻醉]

成人用硬膜外麻醉，小儿用全麻。

[体位]

平卧位。

[手术步骤]

做阑尾手术必须熟知阑尾的位置变化与血供情况。阑尾根部和盲肠的位置关系是固定的，但阑尾的位置是多变的。阑尾可随盲肠高至肝下，低至盆腔，甚至可以越过中线达左侧腹部，但大多数阑尾位于右下腹。另外，阑尾本身的位置亦多变，可回肠前、回肠后位，盲肠前、盲肠后、盲肠下位以及盆位等（图1）。

阑尾有恒定的系膜，多呈三角形，其根部附着于回肠系膜的下部，系膜内有阑尾的血管、神经和淋巴管等。因系膜较短，故阑尾呈卷曲状。阑尾炎时，因炎症粘连可致系膜水肿，使阑尾不易提出来。阑尾的动脉来自回结肠动脉，为终末动脉，无交通支（图2），故一旦发生血运障碍，易致阑尾缺血坏死。阑尾的静脉回流入回结肠静脉，由此经肠系膜上静脉、肝门静脉流入肝脏，故阑尾炎时细菌栓子可沿此途径入肝，导致肝脓肿。

1.切口：取标准的右下腹麦氏切口（图3A）。如果术前诊断不甚明确，又合并腹膜炎，可选右下腹直肌切口或右下腹探查切口（图3B）。如已形成脓肿，则直接在脓肿部位做切口。

2.切开皮肤与皮下组织，沿腹外斜肌腱膜走行方向切开腹外斜肌腱膜（图4）。拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌，自腹直肌鞘至右侧髂嵴，深达腹横筋膜（图5、6）。如果显露不好，可以横行切开腹直肌鞘前层长约2cm（图7）。用2把有齿镊子提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确信未夹住腹内脏器，于两镊之间切开腹膜（图8）。若腹腔内有脓液流出，应用吸引器吸净，保护好刀口，以免污染致感染。用小止血钳数把将腹部刀口两侧腹膜边缘夹住提起，与刀口周围纱布固定在一起，以起到保护刀口的作用（图9）。

进入腹腔以后，寻找盲肠，用盐水纱布扶住将其轻轻提出腹腔。如果因炎症粘连，可以先行分离以后再将阑尾拉出刀口。若有困难不可硬拉，以免损伤盲肠（图10）。沿3条结肠带向盲肠的末端寻找，在3条结肠带汇集的部位可以找到阑尾。

3.切除阑尾：找到阑尾以后，用中号止血钳夹住阑尾炎部的系膜，将盲肠还纳入腹腔，用盐水纱布将周围小肠隔开（图11），用中号止血钳顺行分离、切断系膜，用4号线结扎。至系膜根部时，用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎，以防系膜血管回缩出血（图12、13）。用大号止血钳于阑尾根部，距根部0.3～0.5cm处，钳夹阑尾形成一压榨痕，用7号线于此压榨痕部将阑尾结扎（图14）。用止血钳夹住线结，将多余的线剪掉。于距根部1cm的盲肠上，用小圆针4号线行浆肌层荷包缝合（图15），先不打结，用大号止血钳距阑尾根部结扎部1cm处的远端将阑尾夹住，于结扎线线结和止血钳之间将阑尾切除（图16），注意阑尾的残端不要留得太长，以免术后形成阑尾残株炎。移走阑尾，残端切面先用石炭酸棉球处理，之后再分别用酒精、盐水棉球处理。将根部结扎线处的止血钳压向盲肠，同时助手收紧荷包缝线，移走止血钳，将阑尾残端埋入盲肠内，打结、剪线（图17）。包埋以后的阑尾残端如（图18）所示。如果包埋不理想，可以用1号线于阑尾根部处的盲肠上间断缝合浆肌层几针，予以加强。

如果阑尾和盲肠粘连较重，不能将阑尾提出切口时，需行逆行切除阑尾（图19）。先行分离阑尾根部将其和盲肠壁分离，并引入一根7号线（图20），将阑尾根部结扎，于结扎线的外侧用血管钳夹住阑尾，将阑尾切断，根部结扎线线结处置一把止血钳，多余的结扎线剪掉，阑尾残端用3个棉球进行处理（图21）。用4号线距根部1cm处的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合（图22），将根部线结处的止血钳压向盲肠壁，同时助手收紧荷包缝线，将阑尾残端埋入盲肠壁内（图23），松开止血钳，打结、剪线。提起阑尾根部止血钳，显露系膜，小心分离（图24），逐段结扎，系膜根部除结扎以外还要缝扎，以防阑尾血管出血（图25），逐段分离将阑尾切除。

如果为盲肠后位阑尾，阑尾位于腹膜后，故需在盲肠外侧平行切开壁层腹膜（图26）才能看到阑尾，小心分离腹膜，可于盲肠后将阑尾解剖出来（图27），阑尾切除的步骤如上所述。

如果盲肠水肿明显，或有较多渗液、局限性腹膜炎者，应于右下腹放入引流管。

4.关闭腹腔：清理腹腔，再次查看阑尾系膜根部的结扎线，以防结扎线脱落导致出血。清点器械、敷料。用4号线连续或间断缝合腹膜和腹横筋膜（图28）。用7号线间断缝合腹内斜肌和腹横肌（图29），腹外斜肌腱膜用4号或7号线间断缝合（图30），用1号线间断缝合皮下组织和皮肤。

[术后处理]

1.取半坐位，可有利于引流，减少腹下脓肿等并发症的发生。

2.输液纠正水、电解质紊乱，静脉补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素C，病情较重者可适合补给胶体液，如血浆、全血。

3.全身、联合、大剂量应用抗生素，以控制感染。

4.肠蠕动恢复以后，可以进流质饮食，以后渐增加。

5.有腹腔引流者，术后48～72小时若无增加可以拔除引流管。

6.1周后刀口若无异常，可拆线。

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