患者40岁男性，既往体健，术前血小板，凝血功能正常。PPH术后反复长期出血

病例来自网络。
原病例：

患者40岁男性，既往体健，术前血小板，凝血功能正常。我科行了混合痔PPH术，术中7、11点位内痔较明显，11点外痔行剥除，切口至吻合口，术中发现11点吻合口附近渗血明显，给予结扎，反复检查吻合口无出血。术后第3天排便，
第4天排便后约4小时出现肛门出血， 量较多，约200ml，肛门镜局麻下检查发现，11点位吻合口活动性出血，给予局麻下缝扎止血（局麻下暴露欠佳），当日晚上一直肛门有少量渗血，术后第5天早上出血增多，硬膜外麻醉下探查11点位活动性出血明显，给予2-0可吸收线8字缝扎止血，当时反复观察止血效果确切，术后患者半流质饮食，
第6天患者白天解大便后未出血，晚上卧床休息时出现肛门出血，量约100ml，患者无明显不适，给予肛门镜下观察见11点位吻合口渗血明显，给予油砂填塞压迫，后出血减少，未进一步处理，软食，口服软化大便药物。
第8天，患者仍白天解软大便，无明显出血，夜间卧床时肛门坠胀，上厕所时肛门出血约200ml，少许血凝块，心慌出汗，急诊硬膜外下检查见11点位吻合口搏动性出血，直肠内积血约100ml，再次给予2-0可吸收线8字缝扎止血，反复观察止血效果确切，术后止血纱布填塞覆盖吻合口。
第16天（之前一周一直解软便，无肛门出血），患者仍白天解便正常，无出血，晚上休息时肛门出血，量约50ml，鲜血，17天早上行肠镜下检查，见11点吻合口周围较多线结，组织稍水肿充血，无明显渗血，肠腔内少许积血，给予观察，未做特殊处理。17天晚上再次出血，量约100ml，肠镜下检查发现11点位吻合口有一处出血点，为渗血，建议手术室麻醉下止血，患者拒绝，给予止血纱布填塞，下夜3点后未在出血，现密切观察中。
患者术后反复出血期间，无发热，反复查血常规RBC及HGB均正常。
现晚上在家一看到是科室电话就头痛，目前本人分析出血控制不佳原因：1、吻合钉钉入痔动，钉子脱落或松动至反复出血，2、术后反复缝扎，局部组织水肿，水肿消退后缝扎线松动至血管再次出血，另缝线跨过吻合钉可能导致缝扎不紧。其他的原因希望能得到大家的指点，出血有没有保守治疗停止的可能，求进一步的处理方案，谢不甚感激。
另有一个疑问就是病人排便时均未出血，基本都是在晚上，卧床休息时出血，这个是什么原因一直没想明白，再次感谢。

这种情况真是少见，只经历过重新手术止血一次就能止住的情况。挺麻烦的，能不能试一下肛管凡士林纱条填塞，禁食，同时应用七叶皂苷钠、止血敏、PAMBA、预防感染治疗3-4天或以上再进食让凡士林自然排出。Ps：前后出了约650ml HGB还正常？还有，我觉得手术出血除了血小板，凝血功能相关，还要考虑一个血管脆性、收缩下降的因素，血脂正常吗？

感觉缝扎没做好

查找出血点，缝扎到应该就不会出

细节决定成败！

止血很关键吻合口出血。