结肠镜检查和息肉摘除术

20世纪60年代初期纤维结肠镜开始应用于临床，80年代初期出现了电子结肠镜。随着内镜及配件的发展，结肠镜在结、直肠疾病的诊断和治疗上有了重大进展。目前，结肠镜已成为结、直肠疾病诊断和治疗中最常用、有效、可靠的方法。

第一节 结肠镜检查

一、术前准备

（一）肠道准备

结肠镜检查之前应排尽大便，以便观察，如果肠道准备不理想，会影响检查效果。具体准备方法为，检查前1天进流质饮食，傍晚口服泻药，泻药的种类很多，如番泻叶、硫酸镁、石蜡油等都可选用。现大多使用20％甘露醇500ml和5％葡萄糖生理盐水1000ml的混合液。甘露醇进入小肠后不被吸收而提高小肠液的渗透压，导致渗透性腹泻，甘露醇对结肠粘膜无刺激作用，因而无结肠壁充血水肿等炎症反应。服药后2～3h会腹泻，为了防止脱水，应多饮水。一般经过6～8h的准备即可行结肠镜检查。

（二）术前用药

结肠痉挛明显时可肌肉注射解痉剂，患者明显烦躁时可予镇静剂肌内注射，国内成人检查时较少应用全身麻醉。

（三）术中监护

心功能不全、呼吸功能不全的患者检查时应予心电监护，建立静脉通路，同时准备心肺复苏药物及除颤器，肺功能不全者应术中吸氧。

二、操作步骤

患者取左侧卧位，先作肛指检查，了解有无直肠下段及肛门的狭窄或肿块，然后插入内镜进行检查。检查时一定要循腔进镜，在肠曲处不能见腔时需要滑进，滑进的过程要慢，一定要见到粘膜滑过，否则说明内镜并未进入，这时应停止插入，以免造成穿孔。结肠镜检查过程中会形成襻，如果继续插入，结肠镜非但不能进入反而会退出，这时需要拉直结肠镜解襻，然后继续进镜。解襻技术在结肠镜检查中非常重要，初学者插入后往往不舍得退出而带曲进镜，因此很难检查至盲肠，而且患者很痛苦，还可能造成肠系膜的撕裂。解襻后再插入可能又形成襻，这时需要助手按压腹部协助进镜，也可通过改变体位达到目的。

结肠镜进镜有3个不易通过的部位：乙状结肠移行部、脾曲固定部、横结肠下垂角及肝曲部。结肠镜过乙、降结肠移行部时，采用循腔结合钩拉方法，如不能通过可旋转镜身辅以推拉手法；镜头抵达脾曲后用拉镜法解襻，再循腔进镜过脾曲；横结肠下垂角、肝曲处插镜多采用体位变换、拉直镜身、旋转法、抽吸肠气等方法，综合应用，最终插至回盲部。

插镜的基本原则：

（1）少注气：住气过多，肠管膨胀并延长，移动度减少，并引起患者腹胀、腹痛，增加肠穿孔的危险性。

（2）循腔进镜结合滑镜：循腔过镜最安全，弯曲折叠处需滑镜时，必须准确判断肠管走向。

（3）去弯取直解肠襻：进镜与吸气退镜反复进行以便取直镜身，推力可达前端，同时又增大乙、降结肠移行部、脾曲、肝曲的角度，有利于进镜。

（4）急弯变慢弯、锐角变钝角：这是插镜的最基本原则，如α翻转法、拉镜法都属于该原则，便于循腔过镜通过弯曲成角处。

三、术中注意事项

1．检查前充分了解病史，阅读X线片，分析可能病变的部位和性质，便于检查过程中有针对性地重点观察。

2．检查时边进镜边观察，达盲肠后退镜时仔细观察弯曲部、乙状结肠、直肠等病变容易遗漏的部位。退镜观察速度宜慢，肠腔应始终保持在视野中央。

3．肠腔残留粪水时，应转变体位使粪水移动，观察被掩盖的肠粘膜，有粪块、血块及粘液粘附于肠壁时，可注水冲洗后观察。

4．发现病灶、粘膜异常或可疑病变时，一律作活组织检查。

5．对病变，特别是肿瘤病灶必须结合肠腔形态、插镜深度、灯光位置进行定位，必要时加行钡灌肠摄片定位，以便外科医生选择切口位置。

四、术后处理

术后出现腹部不适，对未做活检者可进普通饮食。如术中出现严重腹痛或取活检者应减少活动，进流质或半流质、少渣饮食l～2d。活检时出血较多者，应静脉滴注止血药物l～2d。术后出现腹胀、腹痛加剧或便血等，应及时到医院就诊，并和内镜医生取得联系。

如有下列情况者应留院观察：①术中腹痛、腹胀较剧烈，术后未见缓解，而不能排除肠穿孔者应立即行X线腹透，如不能排除穿孔或可能发生肠系膜裂伤者应入院观察；②术中活检出血，经局部止血处理仍有出血者；③术中出现心血管意外者。

第二节 息肉摘除术

近年来，由于结肠镜的广泛应用，以及配套器械的不断完善，经结肠镜进行圈套电灼切除已成为目前治疗大肠息肉的首选方法，该方法安全有效，可避免开腹手术。

一、适应证和禁忌证

（一）适应证

1．各种大小的有蒂息肉和腺瘤。

2．直径小于2cm的无蒂息肉和腺瘤。

3．多发性腺瘤和息肉，散在分布，数目较少。

（二）禁忌证

1．有内镜检查禁忌者。

2．直径大于2cm的无蒂腺瘤和息肉。

3．家族性腺瘤病。

4．多发性腺瘤，局限于某部位数目较多，密集分布。

5．内镜下形态已有明显恶变者。

二、操作方法

内镜下息肉治疗方法很多，如激光、微波、冷冻等，因高频电切除法既能切下息肉，又可止血、取得病理标本检查，所以使用最普及，本节中只介绍电凝切除法。

（一）术前准备

1．器械准备

（1）高频电发生器

根据高频电流通过人体时会产生热效应的原理设计，一般电流频率大于300kHz。使组织凝固、坏死来达到切除息肉及止血目的。目前临床内镜治疗最常用的高频发生器是日本Olympus公司生产的UES-20型和国产SPS型，其频率均为575kHz。电流强度可从小到大调节。临床使用前需对高频发生器进行校试，如工作正常，则将电极板上放置一块生理盐水纱布，缚于患者大腿或臀部，使电极板与患者体表皮肤有足够接触面。如接触面太小，在通电时会引起接触部体表皮肤灼伤。

（2）圈套灼除器

①圈套器：由圈套钢丝及手柄组成。根据圈套钢丝张开的形态分为六角形、新月形和椭圆形，适用于各种大小有蒂息肉和直径大于0.5cm的无蒂息肉。

②热活检钳：与普通活检钳相似，只是两翼杯无刃。钳身由绝缘套管组成，能咬取组织通电灼除息肉。本器材特点是所切除的组织可作病理学检查。适用于直径小于0.5cm的无蒂息肉。

③电凝器：前端呈球形，通电灼除息肉。本器材缺点是完成灼除时无病理标本，故一般在送活检后灼除。适用于直径小于0.5cm的无蒂息肉。

（3）息肉回收器

根据前端张开形态的不同分为三叉形和花篮形。将摘除息肉抓持后随内镜一起退出，并送病理检查。

2．患者准备

（1）认真校试所有需要器材，工作正常才能使用。

（2）了解患者病史和体格检查，尤其是凝血机制有无异常，如有异常者应该纠正后才能施行手术。

（3）现今内镜下息肉摘除一般在门诊施行，但对无蒂大息肉、多发性息肉估计有出血及穿孔并发症发生的可能，应先住院做好手术准备。

（4）小儿尤其学龄前儿童一般需麻醉下施行。常用是氯胺酮5mg／kg，术前肌内注射。

（5）术前用药；肠道准备与结肠镜检查基本相同，但在息肉摘除时，如无惰性气体注入设备，应禁忌用甘露醇法。因甘露醇进入肠道后经细菌发酵会产生氢气及甲烷气等易燃性气体，在做电外科时会发生爆炸意外而致命。所以应该用饮食控制-泻剂-清洁灌肠法或口服清洁液（电介质溶液）法作肠道准备。

（二）操作步骤

首先在内镜下做完常规检查，一旦发现息肉，观察其部位、大小、形态、数目。然后选择适当圈套灼除器，利用调节内镜前端弯角、旋转镜身、改变患者体位等方法，使息肉置于视野的最佳位置，即整个息肉清晰暴露在视野中，息肉与镜端相距2cm左右，插入圈套器，打开圈套襻，圈套襻面与息肉相互垂直。套持息肉，如有蒂息肉应该套在距息肉蒂0.2cm正常粘膜上，无蒂息肉套在基底稍上方，令助手轻轻地、缓慢关闭和收紧套襻。切忌用暴力，尤其是细蒂，勒紧过快、用力过猛会在未做电凝前就被机械性割断，引起即刻出血；也不能没有选择好位置就关闭套襻，因为一旦套圈勒紧后就很难再松开，并且钢丝已嵌入息肉，引起部分机械性切割渗血，干扰视野，再选择位置就相当困难。

一旦钢丝收紧后即可通电，当见到肠腔内有白色烟雾，收紧部粘膜发白，此时可先电凝、后电切，反复间断多次通电，或用混合电流间歇通电，每次通电时间为数秒钟，逐渐割断。通电时要注意有无胃肠蠕动，一旦有蠕动出现即要停止通电，以避免灼伤邻近粘膜或电凝过深造成穿孔。然后用息肉抓持器抓持割下之息肉，随内镜退出，送病理学检查。

1．各种形态息肉的切除方法

（1）有蒂息肉

长蒂息肉圈套位置选择蒂的中央，并提起息肉悬在肠腔中，与周围肠壁没有接触才通电割除。不要怕残蒂留得过长引起复发。因为息肉蒂柄是正常粘膜，是由息肉重力与蠕动将粘膜牵拉而形成，并非是肿瘤性组织。一旦息肉切除，重力消失，残蒂3～5d后会自然消失，恢复平坦。而保留较长的残蒂可保证电凝安全，避免穿孔。如发生摘除后即刻出血，可立即用圈套残蒂止血。短蒂息肉的位置尽可能选择在蒂的息肉侧或息肉头与蒂的交界颈部收紧钢丝。

息肉圈套位置太近肠壁，或息肉未悬在肠腔中，与周围肠壁有接触会引起异常电流，或圈套器未收紧，钢丝与周围粘膜有接触均为不正确的方法，容易引起粘膜灼伤，甚至穿孔等并发症。

细蒂息肉要注意关闭套襻钢丝时一定要轻而慢，切忌快而用力，避免引起机械性割断而出血。一旦稍有阻力即停止勒紧，即可通电。一般可只用电凝电流，在充分凝固后即用力收紧割断。

粗蒂息肉因供血的血管较粗，位于蒂的中央，故在套襻钢丝收紧后通电，应该交替使用电凝和电切电流。当电凝后接触部粘膜发白，实际上中央血管并未凝固，还会造成即刻出血。只有反复用电凝电切电流，逐渐向中央切割，得到完全凝固后才割断息肉，这样可避免出血。

一些头部大的有蒂息肉圈套后要悬于肠腔中，与周围粘膜不接触有一定困难，要用密接法切除。若与周围粘膜有接触，则该接触面应有足够大，使单位面积通过电流量减少，不会引起灼伤和穿孔。有些头部大的息肉不能一次套入，可用分块切除，即先切除部分息肉的头部，使头部体积变小，然后再套入摘除。

（2）无蒂息肉

①直径小于0.5cm无蒂小息肉：因圈套法不能套持息肉，故一般采用热活检灼除法或电凝灼除法。热活检灼除法适用于相对体积较大，用热活检钳咬持息肉头部，然后向上轻轻提拉息肉，使基底形成天幕状假蒂，通电凝电流后基底粘膜发白，即行拨取，钳杯中央组织不会灼伤，仍可做病理检查。电凝灼除术适用于更小息肉，用电凝器轻轻接触息肉头部通电即可灼除。该法不能获取组织，故一般先做活检，然后电凝灼除。

②直径小于2cm的无蒂息肉：圈套钢丝套入息肉后选择基底部关闭套襻，然后向上提拉使基底形成假蒂后即可通电，选择先电凝后电切或混合电流，注意避免过度电凝，逐渐割下，否则电凝过度会使肠壁灼伤较深引起穿孔。无蒂息肉圈套时不可选择过深部位或将正常粘膜圈入，这会引起穿孔。

③直径大于2cm无蒂息肉：该形态息肉属相对禁忌范围，因内镜下摘除极易引起出血和穿孔等并发症。故术前准备应按腹部手术肠道准备方案施行，一旦切除后出现并发症可立即行手术处理。如基底较窄仍可按上述方法圈套，或为了防止穿孔和出血可先在基底注入2ml左右生理盐水-肾上腺素溶液（生理盐水10ml+肾上腺素1mg），然后用圈套法摘除。基底较宽、体积较大者可用分块切除法摘除。

④直径大于1cm无蒂平坦型息肉：该型息肉因圈套钢丝不能套入，故需用大块活检法或粘膜切除术来治疗。

大块活检法：需用双钳道治疗用肠镜，先在息肉粘膜下注入生理盐水-肾上腺素溶液2ml，然后经钳道同时插入抓持钳和圈套器，先用抓持钳咬持息肉并提拉呈天幕状，尔后用圈套器圈紧通电切除。

粘膜切除术；肠镜下一般均用吸引法，先在息肉部粘膜下注入生理盐水-肾上腺素溶液8～10ml，然后在肠镜顶端装入透明塑料头圈，先置入圈套器于头圈内，然后对准息肉中央强吸引，将整个息肉吸入头圈内即关闭圈套器，通电切除。

2．息肉的回收

息肉摘除后检查其性质及有无恶变，对决定进一步随访及处理有很大价值，因此必须将息肉取出作完整病理学检查。

小于0.5cm息肉经热活检或普通活检能很容易取得。大于0.5cm的息肉一般不能经活检钳道取出，故必须在检查和息肉摘除后，吸取息肉后随镜一起退出。如息肉l～2cm可直接用内镜吸引器，在贴近摘下息肉表面，启动吸引器，持续吸引随镜退出即可取得。如大于2cm息肉用吸引法回收息肉往往在通过结肠几个生理性狭窄部位，如乙、降或乙、直交界部时，肛管等会滑脱而失败。此时需用异物钳，如三叉形或花篮形，咬持或套持摘下息肉随镜一起退出，回收息肉。

（三）术后处理

原则上是为了预防并发症发生和处理摘除后引起症状。因在不同部位或不同大小、类型息肉，残留溃疡面大小不一，愈合时间长短不同，故处理时稍有差异。①摘除后残端无出血，即尽可能吸尽腔内气体，再回收息肉。②术后禁食和卧床休息6h。③如小于0.5cm以下息肉摘除后即可回家；较大、甚至无蒂息肉需留院观察12～24h。④术后流质饮食1d，以后即可进半流质或普食。⑤术后2周内避免重体力活动，小息肉适当缩短活动时间。⑥有出血倾向者，需用止血剂2周。⑦大肠息肉摘除者，术后保持大便通畅2周，有便秘者需用缓泻剂。

三、并发症及处理

（一）出血

根据发生时间和不同原因分即刻或早期出血和迟发性出血。即刻出血是在术中或息肉摘下后立即在内镜下见残端出血。早期出血是息肉摘除后24h内出血，它们的发生原因相同。迟发性出血是指息肉摘除结束24h以后发生的出血，常见3～7d。

1．即刻或早期出血

主要是由于下列原因引起：①未通电勒断造成机械性切割，主要是助手和手术者之间配合不默契，视野不清楚，助手收紧套圈时过快，用力过度，手术者尚未通电即割下，尤其容易发生在细蒂息肉；②电流功率选择过大，未起到凝固作用即割下息肉；③电流类型选择不当，过多使用电切电流造成凝固不足；④粗蒂息肉，一般中心有效粗血管，切割时未进行电凝和电切交替反复使用，使中心血管未达充分凝固。

2．迟发性出血

由于息肉摘除后残端灼伤焦痂形成，焦痂在日后脱落形成溃疡。在焦痂脱落时凝血不完全会引起出血。主要由于①电流功率选择过弱，电凝时间过长造成电凝过度，残端创面过大、过深；②因高血压动脉硬化或有凝血功能障碍者，焦痂脱落时，血管内血栓形成不完全，易引起迟发性出血；③术后活动过度，大便干结引起焦痂过早脱落造成创面出血。

3．处理

息肉摘除后仅有少量渗血一般可不作处理，如出血较多，无论是即刻、早期或迟发性出血均可使用内镜下止血的各种措施。出血量少可用药物喷洒、电凝、激光、微波等；如出血量多，尤其是动脉出血应使用硬化剂或血管收缩剂注射，或用金属止血夹钳夹止血。应补充血容量，静脉内使用止血药物和垂体后叶素等药物。如上述止血措施失败应进行外科手术止血。

（二）穿孔

穿孔可发生在即刻，也可在摘除后1～3d。后者因灼伤过深，在焦痂脱落时出现穿孔症状。主要由于①圈套切割部距肠壁太近，通电时未将息肉向腔内提拉形成天幕状；②邻近正常粘膜一起被圈入，或圈套钢丝未收紧与周围肠壁有接触，息肉未悬于肠腔中，与周围肠壁接触点小，在通电时均可造成接触点穿孔；③无蒂息肉，体积较大，电流选择过弱，通电时间过长，使残端的灼伤过深，往往引起术后l～3d内穿孔；④通电时胃肠蠕动，使圈套钢丝损伤肠壁造成穿孔。

一旦穿孔发生在腹腔内，应尽早手术治疗，否则会因感染、败血症、休克导致死亡或其他后遗症。根据穿孔部位、大小、形态来决定做修补、局部切除或造瘘术。

（三）灼伤、浆膜炎

这是一种程度较轻的并发症，大部分患者无症状，只是内镜下见到邻近粘膜有白色灼伤溃疡，发生原因是摘除时息肉与周围肠壁有接触。一般无需处理便能自愈。如灼伤过深，或息肉摘除时切割点太近肠壁，电凝通电时间过长造成灼伤过深可引起浆膜炎，患者出现术后数天内腹痛，检查时局部有压痛、反跳痛，甚至有肌紧张。但未穿孔，X线透视反复多次无膈下游离气体，肝浊音界不消失。这些特点很重要，因浆膜炎仅需保守治疗便会缓解自愈，无需手术治疗。

（四）气体爆炸

气体爆炸是大肠内做电外科手术时特有的严重甚至是致命性并发症。因为正常情况下大肠内含有少量氢气、甲烷气等可燃性气体，若进食过多豆类食物则产气可能增加。若氢气、甲烷气的浓度达到或超过爆炸界限1.784mmol／L（4vol％）时，则做电外科手术时就可能发生爆炸。所以在做大肠息肉切除的电外科手术时许多作者强调要输入惰性气体以防止爆炸。但国内至今有数万例的息肉切除术均不用惰性气体，未有爆炸报道。实践证明，只要彻底清洁肠道，做电外科时用空气反复置换肠内气体同样是安全的。因甘露醇进入肠道后可被细菌分解产生氢和甲烷气，增加了这类气体的浓度。所以，在无输入惰性气体设备，需做内镜下大肠电外科手术时，应该禁忌用甘露醇做肠道准备。

肠道准备，我比较主张术前数小时做洗肠