肥胖症的手术治疗

肥胖症的手术治疗




病态肥胖症在欧美国家发病率很高。而据统计，中国也有约6千万过度肥胖患者。肥胖会导致许多疾病并影响寿命，增加了患者心理负担，影响了社会交往和工作。目前减重手术是治疗病态性肥胖的最佳方法,接受减重手术后的患者除健康状况大幅改善外，生活质量也可显著提升。
病态肥胖症减重手术导读
了解减重手术
       减重手术最早始于20世纪50年代，自2000年引入我国。随着腹腔镜技术临床应用的成熟与发展，腹腔镜手术治疗肥胖症已成为流行趋势。目前临床常用的减重手术方式依据减重原理可分为3类。

肥胖症减重手术术式及其相关问题
发表时间：2010-03-06 发表者：康维明 (访问人次：1028)
肥胖症目前已成为全球流行疾病，严重威胁着人类的生命健康及生活质量，治疗包括运动疗法、饮食控制、药物治疗和手术治疗等，其中减重手术是使重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停等代谢紊乱性疾病的最有效方法。北京协和医院基本外科康维明

减重手术最早始于20世纪50年代，自2000年引入我国。随着腹腔镜技术临床应用的成熟与发展，腹腔镜手术治疗肥胖症已成为流行趋势。目前临床常用的减重手术方式依据减重原理可分为3类:(1)限制摄入性手术:包括腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔镜垂直束带胃成形术(laparoscopic vertical gastric banding，LVGB)、腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)等；(2)减少吸收手术:腹腔镜胆胰旷置术与十二指肠转位术(laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch，LBPDDS)；(3)兼顾限制摄入及减少吸收手术:腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRGB)。

2007年10月，中华医学会外科学分会内分泌外科学组根据国人身体特征和发病特点，发布了我国肥胖患者手术适应证: (1)确认出现与肥胖相关的代谢紊乱综合征且预测减重可有效治疗。如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等。(2)腰围:男性≥90cm，女性≥80cm。血脂紊乱: TG(甘油三酯) ≥1.70 mmol/L;和(或)空腹血HDL-ch (高密度脂蛋白胆固醇) :男性< 0.9mmol/L,女性< 1.0mmol/L。(3)连续5年以上稳定或稳定增加体重，BMI≥32kg/m2。(4)16～65岁。(5)经非手术治疗1疗程以上疗效不佳或不能耐受保守治疗。(6)无乙醇或药物依赖性及严重的精神、智力障碍。(7)患者了解减重手术的术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性，并有承受能力，能积极配合术后随访。有以上(1)～(3)之一者，同时具备(4)～(7)情况者，可考虑外科手术治疗[1]。

LAGB

1983年，美国Kuzmak等[2]最早实施开腹可调节胃束带手术。1993年，比利时Belachew等[3]首先经腹腔镜置入改良型束带。1994年，改良型可调节束带在欧洲上市。2001年，美国食品及药物管理局批准Lap-Band上市。LAGB现已在全世界40多个国家推广应用，有超过10万例患者接受过手术，是欧洲和澳大利亚的标准减重手术方式，已取代LVBG成为最常用的减重手术，也是目前最安全的减重手术。由于该类型手术患者可完全复原，手术简单、安全、可靠，尤其符合中国国情，特别适合年轻患者，可在生长发育和特定生理时期（如妊娠）进行安全有效的调节。

常见并发症  并发症发生率约为5%，围手术期死亡率约为0.1%。

恶心、呕吐：是术后第1年最常见的并发症。术后即刻出现恶心、呕吐多因麻醉药物反应、束带过紧使小胃囊出口梗阻、手术后胃壁水肿或束带位置放置不当等造成，后期则常为患者进食过快、胃束带注水过多所造成。胃壁水肿可通过保守治疗后缓解，出口梗阻必须调整注水量以解除梗阻，束带放置不当则需手术调整位置。我院采取常规术后24 h留置胃管，经上消化道泛影葡胺造影证实束带位置适宜、无流出道梗阻后，方拔除胃管进流质饮食，并常规早期采用止吐药物加以预防。

切口感染：肥胖患者腹部脂肪较厚，手术易形成脂肪液化坏死，局部感染灶形成，尤其是放置注水泵处的切口。同时因患者多合并糖尿病，易造成继发感染。可采取预防性使用抗菌素、皮下尽量少采用电刀、术后严格控制血糖等措施，降低切口感染发生率。

胃束带移位：多由于术中束带包埋固定不满意造成，症状严重者需取出束带。可通过术中确切固定、包埋胃束带，降低其发生率。

注水泵移位：注水泵常规应放置于左上腹腹直肌前鞘表面，四角采用不可吸收丝线4针固定，皮下脂肪层包埋。通常注水泵移位主要是由于固定不确切所造成，术中确切固定、无张力固定是防止注水泵移位的关键。

胃小囊扩张：多因手术时胃小囊留置容量过大，束带固定不确切所致。术中将胃小囊容积控制在10～15 ml并同时确切包埋胃束带是减少胃小囊扩张的根本措施。胃小囊扩张可经腹腔镜再次调整束带位置进行治疗。

胃束带胃壁侵蚀：是一种严重的并发症，其原因可能与个体对硅胶的过敏反应或胃前壁束带包埋过紧有关。需取出胃束带，修复受损胃壁。

减重效果  术后1年可减重体重超重部分的30%～40%，术后2年为50%，术后3年后达到50%～60%，减少术前BMI 25%。术后1个月可开始首次注水，此后根据减重情况决定总注水量，较满意的减重指标是每周减轻0.5～1.0kg。

LRGB

1967年，Mason等[4]首先提出胃旁路手术，是手术治疗肥胖症的最早术式。1977年，Alden[5]提出施行Roux-en-Y胃肠旁路手术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）进行减重。1994年，Wittgrove等[6]最早实施LRGB。LRGB在美国被视为减肥手术的金标准，约占美国减重手术的70%。2001年，Rutledge[7]首先报道腹腔镜mini胃旁路术，手术治疗效果与RYGBP相当，但减少了手术操作，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。LRGB减重效果较好，但与LAGB相比，操作复杂、学习曲线长、创伤大、并发症发生率高、术后需要相关营养物质监测与补充、围手术期死亡率较高。由于我国人群胃部疾病发生率较高，而LRGB术后可导致胃大囊检查受限，如胃镜无法进入，对于胃病高发人群应慎重采用该术式。同时LRGB可使一些长期的2型糖尿病和原发性高血压等慢性疾病得到更为有效的控制。因此，对于此类疾病患者，在综合考虑风险/收效比的情况下，可选择采取该种术式。

常见并发症  并发症发生率约为5%，围手术期死亡率约为0.5% 。

营养缺乏：是LRGB最常见并发症，包括微量元素和维生素缺乏，如缺铁、贫血、低钾血症等。由于该手术旷置了绝大部分胃腔，造成铁及维生素B12吸收不良，故可发生贫血。而食物不经过十二指肠，则会影响钙的吸收。患者需终生口服药物补充上述元素，以避免此类并发症的发生。

胃肠道瘘：多发生于胃空肠吻合口，主要与LRGB学习曲线相关，严格的腔镜培训及手术准入制度可明显降低其发生率。

吻合口狭窄：主要发生于胃空肠吻合口处，早期发生可能与局部组织水肿有关，可通过保守治疗缓解。后期发生可采用放射介入下或内镜下球囊扩张进行治疗。

倾倒综合征：当患者进食高糖、高渗食物后，大量高渗物质进入肠腔可引起肠液大量分泌，使患者出现有效血容量不足的表现，如腹胀痛、大汗、眩晕等。一般不需要特殊治疗，适当延缓进食时间，养成良好的进食习惯即可缓解。

肠梗阻：可发生在术后早期，多由于结肠后胃空肠吻合，结肠系膜孔内疝形成引起，也可因后期黏连造成。术中注意仔细关闭结肠系膜裂孔即可避免，保守治疗无效时可采取腹腔镜手术治疗。

减重效果  标准75cm Roux臂胃旁路路术通常可以减重体重超重部分的65%～70%，减少术前BMI的35%。减重可在1～2年达到平台期，但在达到减重最低点后，可能会有约10kg左右的体重反弹。

LSG

2000年，Gagner等[8]首先行LSG治疗重度肥胖症。对于极重度肥胖及合并其他严重肥胖并发症的高危患者，施行复杂减重手术有较高的风险，LSG可作为相对安全的一期手术，用于极重度肥胖患者第1阶段的初步手术治疗，术后6～18个月根据减重情况决定是否行第2阶段手术，如LBPDDS或LRGB等，若减重效果满意，可不实行第2阶段手术。由于该术式不改变胃肠道的生理状态，不会产生营养物质缺乏。

并发症  LSG的早期和晚期并发症均较低，并发症总发生率为7.5%～8.0%。

出血及胃瘘：由于胃切除采用切割闭合器完成，因此胃切缘出血和渗漏是最常见的手术并发症。术中可根据情况，采取缝线加固切缘，并在术中实施美兰渗漏试验预防并发症发生。

减重效果  此手术适用于高危和极重度肥胖患者，经过6～12个月可减重超重部分的30%～60%。

LVBG

1980年，Mason[9]开始实施LVBG，该术式可在无显著后遗症情况下达到减肥目的，简单易行，但患者容易呕吐，对生活质量影响较大，同时患者也容易复胖，近年来已为LRGB及ＬAGB所取代。LVGB术后1年可减重体重超重部分的50%～60% ，术后2年可达到平台期，减少术前BMI的25%～30%。

LBPDDS

LBPDDS减重效果好，但手术操作复杂，并发症和死亡率均较其他术式高，同时术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，故应慎重采用。LBPDDS对于肥胖症患者，尤其是极重度肥胖症患者（BMI>60kg/m2）减重效果确切，疗效持久。

LBPDDS围手术期死亡率为1%，并发症发生率为5%。远期并发症包括倾倒综合征，腹泻，维生素、微量元素、营养物质特别是蛋白质缺乏。每日需补充75～80g蛋白质及维生素和微量元素。LBPDDS约可减重超重部分的70%，减少术前BMI的35%。

我国流行病学调查发现，目前国内超重人口已达3亿，肥胖症患者高达5千万[10]。北京协和医院2007年北京地区抽样调查结果显示，北京地区超重和肥胖发生率分别达36.4%和13.5%，其中相当一部分患者需要外科治疗[11]。Buchwald等[12]研究显示，减重手术后糖尿病治愈率达76. 8%，改善率达86%；高脂血症缓解率超过70%；高血压治愈率达61.7%，改善率达78. 5%。外科手术可有效控制肥胖人口数量，减少肥胖伴发症，提高肥胖症患者的生活质量，延长寿命；因此，减重外科在我国必将具有广阔的发展前景。我国目前尚缺乏系统的肥胖多科综合治疗体系及规范，制订符合中国国情的手术指征及诊疗规范，提高疗效和降低并发症，完善肥胖症手术医疗准入制度任重而道远。

我国肥胖患者手术适应证
       我国肥胖患者手术适应证: (1)确认出现与肥胖相关的代谢紊乱综合征且预测减重可有效治疗。如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等。(2)腰围:男性≥90cm，女性≥80cm。血脂紊乱: TG(甘油三酯) ≥1.70 mmol/L;和(或)空腹血HDL-ch (高密度脂蛋白胆固醇) :男性< 0.9mmol/L,女性< 1.0mmol/L。(3)连续5年以上稳定或稳定增加体重，BMI≥32kg/m2。(4)16～65岁。
减重手术术式详解
       LAGB:1983年，美国Kuzmak等[2]最早实施开腹可调节胃束带手术。1993年，比利时Belachew等[3]首先经腹腔镜置入改良型束带。1994年，改良型可调节束带在欧洲上市。2001年，美国食品及药物管理局批准Lap-Band上市。LAGB现已在全世界40多个国家推广应用，有超过10万例患者接受过手术，是欧洲和澳大利亚的标准减重手术方式，已取代LVBG成为最常用的减重手术，也是目前最安全的减重手术。由于该类型手术患者可完全复原，手术简单、安全、可靠，尤其符合中国国情，特别适合年轻患者，可在生长发育和特定生理时期（如妊娠）进行安全有效的调节。

腹腔镜下胃捆扎术治疗肥胖的2型糖尿病患者的新前景
发表时间：2010-03-03 发表者：孙明晓 (访问人次：830)
       随着社会经济的发展和物质生活水平的提高，肥胖的发病率明显升高。1992至2002年10年间，我国居民的超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%。2002年我国的肥胖发生率接近25%，而且呈迅速增长趋势。肥胖与2型糖尿病、高血压、冠心病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、肿瘤等多种疾病的发病相关。病态肥胖已经成为一种严重的公共健康问题。卫生部北京医院内分泌科孙明晓

肥胖症的预防、干预治疗已成为国际研究的热点。目前针对肥胖的治疗方式主要包括饮食控制、运动、药物及外科手术。美国疾病控制中心报告，即便在目前多种干预形式的作用下，在2010年的肥胖发生率仍将增加39%。饮食控制和运动仅对超重和轻度肥胖者有一定效果，体重下降一般在5-10%，5年后的体重反弹几乎为100%。减肥药物治疗通常需要两年的周期，可以在60-70%的肥胖者中达到减重5-10%的效果。而腹部脂肪抽吸术对于肥胖相关的代谢异常没有明显地改善。对于严重的病态肥胖的患者来说，行为修正和药物治疗都没有显著疗效。

胃肠减重手术是治疗病态肥胖的有效手段。研究显示，在严重肥胖患者中胃肠减重术可以使60-80%的2型糖尿病患者达到临床缓解，而疾病处于早期的治疗效果更好。随着手术安全性的提高，微创手术的实施，胃肠减重手术治疗肥胖相关的2型糖尿病患者的研究证据正逐步完善。

      目前临床中实施的胃肠减重手术主要包括胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB），腹腔镜下胃捆扎术（Laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB），腹腔镜下胃袖带切除术（Laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG），和胆胰分泌转流术——十二指肠扭转（Biliopancreatic Diversion-Duodenal switch, BPD/DS）等。其中以胃旁路手术（RYGB）和腹腔镜胃捆扎带术（LAGB）最为常见。

1      胃旁路手术（RYGB）：

早在1950s年代Edward Mason就报道胃旁路术后2型糖尿病患者的病情逆转。胃肠旁路手术开始只在少数肥胖的2型糖尿病患者中进行，但是会有较严重的并发症，如感染，胆石和疝气等。随着技术的不断完善，RYGB已是目前最常使用的术式。在2006年实施的18-20万例的外科肥胖治疗中，80%采用的是RYGB。RYGB可以达到满意的长期减重效果，减缓2型糖尿病患者95%的并发症，80%的糖尿病病情可以达到临床缓解。早期和晚期并发症均较低，手术死亡率在0.2~1%之间。

RYGB除了明显减轻体重外，还可以逆转和减轻主要的心血管以及代谢危险因子，包括2型糖尿病和脂代谢异常，减少肥胖相关的长期致病率和死亡率，降低医疗费用。该手术后有约20%的人不能维持体重，导致减重失败。目前美国NIH指南中只推荐BMI大于40的人进行旁路术。在2008年罗马EASD会议上，78%的与会者都支持将手术治疗的标准降至BMI为30，以惠及每年超过一百万的糖尿病相关死亡。

2      腹腔镜胃捆扎带术（LAGB）

自1992年首次报道LAGB以来，已在全球得到广泛开展，并于2001 年经美国FDA认可。迄今,已有超过8 万例肥胖症患者接受了这一手术。LAGB 不破坏胃的正常解剖结构, 具有操作步骤少、手术风险小、术后并发症少且轻微，拆除LAGB 后胃体完全恢复原样，减重效果持久而明显的优点。该术式为用一种可调节的束带将胃的上端捆扎，形成一个15毫升的小囊。这种束带可以经调节变得膨大或缩小，帮助患者持续减轻体重，直至达到理想目标。经LAGB有30-70%的2型糖尿病患者达到临床缓解。在亚洲，除日本外，我国的部分省市也开始了LAGB的尝试。

2009年美国糖尿病协会科学年会制定的糖尿病防治指南中已将BMI≥35kg/m2的糖尿病患者正式列为有手术适应症。目前国际上获得认可的手术适应证为: (1) 国际卫生组织（WHO）标准：BMI ≥40kg/ m2 或BMI ≥35kg/ m2 且存在肥胖伴发疾病; (2)亚太标准：BMI> 37kg/ m2 或BMI > 32kg/ m2 且存在糖尿病或2 种以上其他伴发病。

我国也对肥胖病的外科治疗也制订了指南(2007年)：由单纯脂肪过剩引起的伴发病(代谢紊乱综合征) 为选择患者的手术适应证。具体为：(1)确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，且预测减重可以达到有效治疗；(2) 连续5 年以上稳定或稳定增加的体重，BMI ≥32。由医生综合判定适合手术的情况。

在2009年欧洲糖尿病协会年会（EASD）上，有研究者报道对非肥胖的糖尿病动物进行手术可以控制其糖尿病病情，从短期和中期疗效看，对于非肥胖的糖尿病患者也可以改善糖尿病病情，手术后HbA1c可以降低约2.5%，有超过80%的患者在不使用药物的情况下能达到血糖的满意控制。研究者因此建议将胃肠减重手术也作为轻度或介于肥胖超重之间的糖尿病患者的首选治疗方案。



胃肠减重手术治疗2型糖尿病患者的机制较为复杂。显而易见的原因为胃肠道手术后，其胃内容积或者食物在通过胃肠道的过程中发生了变化，使得食物的摄入减少，或者吸收能力下降，以此达到减少热量摄入，减轻体重的目的。但是，对于糖尿病患者来说，胃肠减重手术后在体重还没有显著下降时，糖尿病病情就已经得到明显的改善。随着对肥胖与2型糖尿病的发病机制研究的不断深入，胃肠道作为一种内分泌器官其分泌的一些胃肠道激素在食物的摄取和能量代谢过程中的重要作用越来越受到重视。研究显示，减重手术在达到体重下降目的的同时，改变了胃肠激素的分泌和作用，降低了肥胖者机体的炎症和过度氧化应激状态，减轻机体的胰岛素抵抗，改善内皮功能。除此之外，另外一些调节能量代谢的激素，如瘦素，脂联素，抵抗素等也起到相应的作用。



冠心病和高血压病是病态肥胖的重要死亡原因，死亡率为19.3/10000，肿瘤和糖尿病分别是肥胖的另外两个重要死因，死亡率分别为15/10000和3.5/10000。胃肠减重手术后，心血管疾病的死亡率可降至8.5/10000，肿瘤和糖尿病的死亡率分别可降至5.4/10000和0.3/10000。减重手术还可以增加BMI在45以上患者的存活率。胃肠减重手术可以有效地减轻体重，并在短时期内显著改善糖尿病病情。但是手术对人体的长期影响和治疗效果尚缺乏足够的证据。瑞典肥胖研究（OSO）对接受胃肠手术的患者随访15年的结果显示，无论采取捆扎、旁路还是吻合术，在男性和女性都可以达到维持体重下降超过10%的效果。随访10年时新发糖尿病的发病率较对照组减少达75%，糖尿病的临床缓解率仍能达到36%。

亚洲人中目前缺乏大规模的胃肠减重手术对病态肥胖及相关疾病的长期治疗效果及安全性评价。我国在部分城市也开始了胃肠减重术的治疗，但基本均处于初始阶段。

有意思