腹腔镜胆囊切除术常规

腹腔镜胆囊切除术常规

　　腹腔镜胆囊切除术已经是治疗胆囊疾病首选的金标准方法。
　　解剖Calo后t三角是最重要的初始步骤。
　　在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。
　　当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔结石散落时，应该用标本袋取出胆囊。
　　根据术中情况决定是否放置引流。
　　损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝管空肠吻合术，立即行胆汁引流并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。
　　胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此，尤其是在胆囊积脓的病例中。
　　术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。

简介
　　10多年前在没有进行任何的随即对照试验的情况下，腹腔镜胆囊切除术进入欧洲大学和北美私人医院，这在外科史上是绝无仅有的。现在，这场外科发展史上的革命已经完成了。病人看到了手术切口小，疼痛轻，恢复快，住院时间短等好处，所以非常愿意地接受了腹腔镜胆囊切除术，并极大推动了这项技术的发展和传播。然而正式承认这项新技术先进性的却是一项非随机的缺少控制的多中心研究。
　　今天腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病的金标准方法。现在我们面临的挑战是怎样降低并发症的发生率，降低学习过程中错误的发生率。

手术适应证和病人的选择
　　有症状的慢性胆囊炎、胆石症。
　　胆石症急性胆囊炎发作－－早期胆囊切除术疗效好。
　　非结石性急性胆囊炎。
　　无症状胆石症（选择性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治疗的患者，巨大结石（＞2cm）患者，多发性结石患者，胆囊癌高发区患者。
　　胆区疼痛患者但没有胆囊炎的诊断依据：如胆囊收缩障碍，胆囊排空不全。
　　胆源性胰腺炎：早期胆囊切除术是有好处的。对胆总管评价时也需要这项技术。
　　胆囊息肉，息肉>1cm，或短期内进行性增大者，或有症状者。
　　胆囊小肠瘘，大多数此类瘘只有在术中被发现。由腹腔镜专家来完成手术是安全的。
　　Mirizzi综合症：术前就应改考虑到，尽管部分病人可以接受腹腔镜治疗，及早转为开腹手术是明智的。

技术：
1. 如图一所示进行穿刺。
2. 气腹形成的压力要尽量小，尤其是有心脏夹杂症的病人，压力控制在8~10mmHg。
3. 用Veress 针或开放技术做气腹是同样安全的。
4. 有腹部手术史的病人从左季肋区开始充气，避免在手术疤痕处充气。
5. 分离Calot后三角，这是最重要的初始步骤。
6. 接着从前完全分离Calot三角。
7. 在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。
8. 游离出胆囊管和胆囊的连接，与胆总管的连接不必游离。
9. 尽量避免在Calot三角区电凝。
10. 在胆囊管和动脉的近端夹两道钛夹，远端夹一道钛夹。
11. 遇到胆囊管较粗时，缝合或使用圈套更安全。
12. 用电钩将胆囊从肝床分离。
13. 胆囊总是从上腹部穿刺孔取出。
14. 当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔造成结石散落时，应该用内镜袋取出胆囊。
15. 解剖困难时转为开腹手术。
16. 引流不是必须的，当无把握时，引流。
17. 建议将10mm穿刺孔或者连同其他穿刺孔的肌鞘缝合

手术反指证
绝对反指证：
　　不适合全麻的病人
　　凝血障碍疾病
　　胆囊癌疑似病人
相对反指证：取决于外科医生的经验
　　门脉高压患者
　　多次手术史
　　孕妇

并发症和处理：
　　胆总管损伤：遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。
　　开始时总是从后分离胆囊，明确胆囊和胆管的连接。
　　在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。
　　解剖困难时立即转为开腹手术。
　　损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。 如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流，并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。
　　肝动脉损伤：胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此，尤 其是在积脓的病例中。
　　胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。
　　内脏穿孔：第一次穿刺为盲穿，必须有一定的安全防护。穿好以后，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。
　　肠电灼伤：必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。
　　胆囊破裂和胆石散落：找到所有的结石，连同胆囊一起放入内镜袋，取出。
　　术后胆漏：术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆 汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，并且可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。

好详细，学习了。