腹腔镜手术麻醉常规

腹腔镜手术麻醉常规

　　随着腹腔镜手术的越来越普及，如何满足腹腔镜手术的麻醉需要，对麻醉医师提出了更高的要求。
　　开始从事腹腔镜手术之前，一般要求对麻醉医师进行2-4周的专门培训。
　　由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响，因此术前尤其须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。
　　建议在麻醉诱导前适当扩容，一般静脉输入约5-10ml/kg的晶体液。
　　建议选择有气管内插管的全身麻醉，对于时间较长的腹腔镜手术，可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP监测。
　　引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。
　　术中需要的监护包括：ECG，BP，SpO2，PETCO2。必要时还应建立CVP，TEB，TEE，Paw及有创动脉压等监测。
　　术后入苏醒室拔除气管插管，待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。
　　病房内应继续吸氧和监测生命体征，及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并有效处理。
随着腹腔镜手术的越来越普及，如何满足腹腔镜手术的麻醉需要，给麻醉医师提出了更高要求。这个指南的目的是希望能帮助那些准备进行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议，并不要求严格遵守，必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果，随着医学领域和外科技术方面的不断进展，还需定期对这个指南进行修订。
前期准备
　　一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化有全面的了解。气腹后CI减少，MAP，SVR增加，心肌耗氧量增加，可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC及肺顺应性降低，并影响氧合，严重者可致SvO2降低，造成高碳酸血症。在手术过程中，麻醉医师应积极参与，并对出现的问题（如心衰，气栓，皮下气肿等）进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术的麻醉之前，一般要求麻醉医师进行2-4周的专门培训。

术前准备
　　首先，应通过各种检查对患者状况进行全面的术前评估，尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ—Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受，但心肺储备功能受损的ASAⅢ—Ⅳ级患者可导致严重并发症。
患者的知情同意也是必需的。
手术前晚，除明显焦虑的患者，一般不必常规使用术前药。
手术当日，除腹腔镜胃肠手术的患者，一般不必常规置胃管，只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。

麻醉前用药
　　镇静药：要求起效快，有利于麻醉的诱导和进行，且有近事遗忘作用，如咪唑安定。
　　止吐药：恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。
其他：如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。
扩容
　　手术中腹内压的增高及头高位会影响静脉回流，这可能会引起血压下降，因此建议在麻醉诱导之前给患者适当扩容，一般静脉输入5-10ml/kg的晶体液。

麻醉的诱导和实施
　　腹腔镜手术的麻醉，一般建议选择有气管插管的全身麻醉。其优点是可应用肌松药，循环紧闭机控呼吸，既保证了适当的通气和氧合，相当的麻醉深度和良好的肌松，又有利于控制膈肌的活动，便于手术操作，气腹期间PETCO2升高时，可适当增加RR和VT以维持正常的PETCO2。诱导药物通常选用异丙酚，它起效快，苏醒迅速而彻底，还有明显的止吐作用，更适用于只有一天术后护理的腹腔镜手术。
　　麻醉维持常为静吸复合麻醉。小剂量芬太尼可减少吸入麻醉药对心肌收缩的抑制作用。吸入麻醉药中，地氟醚对MAP，SVR及心肌收缩力影响小且能增加冠脉血流量。肌松药可以有很多不同的选择，具体取决于手术进行的时间。肌松药在不使腹内压过高的前提下可有助于达到较为理想的气腹，中短效且无心血管影响的肌松药是最佳的选择。
　　近年来，在腹腔镜中短手术的麻醉中也开始采用异丙酚TIVA及TCI技术。
另外，应随时注意气管内插管的位置。气腹后横膈抬高可致气管插管移位造成单肺通气。

气腹的建立
　　 引起血液动力学轻微波动的腹内压（IAP）阈值为12mmHg。IAP升高至15mmHg以上就会对呼吸和循环系统造成不利影响。对伴有心脏疾病的患者，应该用更低的压力（8-10mmHg)。
　　开始冲气时的流量应该比较低，在气腹已建立且没有意外的血液动力学波动后，可适当增加流量。

体位
　　在腹腔镜手术中应缓慢改变患者的体位。头高位时，心排血量明显下降，尤其对伴有缺血性心脏病的患者，要尽量避免血液动力学的巨大波动；头低位可使FRC，肺顺应性下降，尤其对老年与过度肥胖患者，机械通气中可给予少许PEEP。

术中监护
　　术中监护是保证患者生命安全和手术成功的基础。对于腹腔镜手术而言，监护可分为：
　　基本监护：ECG，BP，SpO2，PETCO2。
　　理想监护：CVP，TEE，TEB，体温，肌松监测，Paw。
　　可选择的监护：动脉血气分析，有创血压等。

术后
　　术后入苏醒室仍需建立基本监护，并可用新斯的明，氨茶碱，钠络酮等拮抗全麻药，待患者自主呼吸恢复满意，反射活跃，意识初醒时拔除气管插管，并继续吸氧及监测生命体征。待患者意识完全清醒，生命体征平稳后送回病房。
　　对那些高风险的手术患者，如伴有COPD，哮喘，缺血性心脏病，过度肥胖，老年患者等，应格外警惕，做好病房内的术后监护，及时发现可能发生的缺氧和血液动力学变化并有效处理。 腹腔镜胆囊切除术常规
腹腔镜胆囊切除术已经是治疗胆囊疾病首选的金标准方法。
　　解剖Calo后t三角是最重要的初始步骤。
　　在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。
　　当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔结石散落时，应该用标本袋取出胆囊。
　　根据术中情况决定是否放置引流。
　　损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝管空肠吻合术，立即行胆汁引流并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。
　　胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此，尤其是在胆囊积脓的病例中。
　　术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。
简介
　　10多年前在没有进行任何的随即对照试验的情况下，腹腔镜胆囊切除术进入欧洲大学和北美私人医院，这在外科史上是绝无仅有的。现在，这场外科发展史上的革命已经完成了。病人看到了手术切口小，疼痛轻，恢复快，住院时间短等好处，所以非常愿意地接受了腹腔镜胆囊切除术，并极大推动了这项技术的发展和传播。然而正式承认这项新技术先进性的却是一项非随机的缺少控制的多中心研究。
　　今天腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病的金标准方法。现在我们面临的挑战是怎样降低并发症的发生率，降低学习过程中错误的发生率。
手术适应证和病人的选择
　　有症状的慢性胆囊炎、胆石症。
　　胆石症急性胆囊炎发作－－早期胆囊切除术疗效好。
　　非结石性急性胆囊炎。
　　无症状胆石症（选择性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治疗的患者，巨大结石（＞2cm）患者，多发性结石患者，胆囊癌高发区患者。
　　胆区疼痛患者但没有胆囊炎的诊断依据：如胆囊收缩障碍，胆囊排空不全。
　　胆源性胰腺炎：早期胆囊切除术是有好处的。对胆总管评价时也需要这项技术。
　　胆囊息肉，息肉>1cm，或短期内进行性增大者，或有症状者。
　　胆囊小肠瘘，大多数此类瘘只有在术中被发现。由腹腔镜专家来完成手术是安全的。
　　Mirizzi综合症：术前就应改考虑到，尽管部分病人可以接受腹腔镜治疗，及早转为开腹手术是明智的。
技术：
1. 如图一所示进行穿刺。
2. 气腹形成的压力要尽量小，尤其是有心脏夹杂症的病人，压力控制在8~10mmHg。
3. 用Veress 针或开放技术做气腹是同样安全的。
4. 有腹部手术史的病人从左季肋区开始充气，避免在手术疤痕处充气。
5. 分离Calot后三角，这是最重要的初始步骤。
6. 接着从前完全分离Calot三角。
7. 在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。
8. 游离出胆囊管和胆囊的连接，与胆总管的连接不必游离。
9. 尽量避免在Calot三角区电凝。
10. 在胆囊管和动脉的近端夹两道钛夹，远端夹一道钛夹。
11. 遇到胆囊管较粗时，缝合或使用圈套更安全。
12. 用电钩将胆囊从肝床分离。
13. 胆囊总是从上腹部穿刺孔取出。
14. 当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔造成结石散落时，应该用内镜袋取出胆囊。
15. 解剖困难时转为开腹手术。
16. 引流不是必须的，当无把握时，引流。
17. 建议将10mm穿刺孔或者连同其他穿刺孔的肌鞘缝合
手术反指证
绝对反指证：
　　不适合全麻的病人
　　凝血障碍疾病
　　胆囊癌疑似病人
相对反指证：取决于外科医生的经验
　　门脉高压患者
　　多次手术史
　　孕妇
并发症和处理：
　　胆总管损伤：遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。
　　开始时总是从后分离胆囊，明确胆囊和胆管的连接。
　　在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结
构后再使用钛夹。
　　解剖困难时立即转为开腹手术。
　　损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。 如果不能实施肝空肠造口术，行胆汁引流，并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。
　　肝动脉损伤：胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此，尤
其是在积脓的病例中。
　　胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤， 必须马上转到开腹手术。
　　内脏穿孔：第一次穿刺为盲穿，必须有一定的安全防护。穿好以后， 就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。
　　肠电灼伤：必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。
　　胆囊破裂和胆石散落：找到所有的结石，连同胆囊一起放入内镜袋， 取出。
　　术后胆漏：术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆
汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，并且可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass）,加速漏的愈合。