经下腹部正中切口行完全腹膜前腹股沟疝修补

腹膜前在无张力疝修补技术普及的今天，选择何种路径为最佳外科处理，仍是疝外科探讨的热点之一。开放式完全腹膜前腹股沟疝修补术（即开放TEP），无论在修补理念上，还是手术层面，与腔镜下TEP完全一致。同时开放TEP具简明快捷，易于掌握，单一切口即可完成双侧疝修补等优点。我科于2008年6月至2009年12月间施行此术式106例，近期效果满意，现报道如下。中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科杨斌



资料与方法
一、 临床资料   
本组106例（114侧），男性86例，女性20例，年龄21～86岁(平均60.2岁)。病程1月～36年（平均21.3个月）。体质量指数(BMI)18.8～32.1 kg/m2(平均24.4 kg/m2)。腹股沟斜疝62例（双侧5例，左侧20例，右侧37例），直疝36例（双侧3例，左侧14例，右侧19例），股疝3例，复合疝（Pantaloon疝）5例（左侧3例，右侧2例）。其中复发疝10例（包括1例双侧复发疝及9例单侧复发疝，其中5例为无张力修补术后，前次修补均为经前入路手术），嵌顿疝4例（斜疝3例，股疝1例），滑动疝2例。合并糖尿病7例，冠状动脉粥样硬化性心脏病9例，慢性支气管炎并肺气肿8例，良性前列腺增生12例。按Nyhus分型，Ⅱ型32例，Ⅲ型64例，Ⅳ型10例。排除重度肥胖，合并症严重无法耐受手术，之前接受过经腹膜前入路手术如前列腺切除及随访不足3月者。
二、麻醉和体位
15例采用局部浸润麻醉[2]，91例采用连续硬膜外麻醉。头低脚高卧位约20。，并向患侧倾斜5。-10。，术者立于疝的对侧。
三、手术方法
所有手术均由作者所在同一医疗小组高年资医生完成。切口选取下腹正中直切口(下起耻骨联合上方1cm，向上4～6cm)。按层切口皮肤、皮下组织，打开腹直肌前鞘，由腹白线进入。将腹直肌牵开后，纵形切开腹横筋膜，拉钩向上提起腹直肌、腹横筋膜，肠压板及填塞纱布垫法向外侧及下方分离，深面推开腹膜充分游离腹膜前间隙，外侧直视下显露腹壁下血管、髂耻束，向下显露耻骨梳韧带等结构。在建立腹膜前间隙过程中即可发现疝的位置。小的斜疝和直疝可在游离疝囊后折叠内翻缝合。较大的斜疝疝囊在颈部高位横断后近端缝扎，远端彻底止血后敞开。股疝位置深在髂耻束下方，髂血管内侧，在切开疝囊回纳疝内容物后，横断疝囊，连续缝合腹膜。斜疝和直疝均需将精索和输精管“腹壁化”。95例选用Bard预成型3Dmax补片(9cm×13cm)，11例选择美外聚酯补片(15cm×15cm，适当裁剪)，直视下置入、展平，要求覆盖整个耻骨肌孔(MPO)缺损。3Dmax补片放置后利用体位变化(头高脚低位)使腹内压作用于网片将其固定而无需钉合。使用聚酯补片患者中，5例疝环直径>4cm者，用
protack钉固定，将补片固定于Cooper韧带、耻骨结节、腹壁下血管两侧等。
术中不放置任何引流。双侧疝病人在一侧手术完成后术者转至对侧做另一侧手术。术后常规用冰袋压迫切口2～4h。
四、术后情况及随访
     记录患者手术时间，住院天数，术后疼痛程度和围手术期并发症情况等数据。术后随访采取定期门诊复诊，结合电话和随访信件。记录术后并发症及复发情况。
                                    结   果
无围手术期死亡病例。手术时间32.6±10.5min(20～76min)。其中98例单侧疝
26.7±5.8min (18～43min)，8例双侧疝41.7±10.6min (35～76min)。除4例(3.8%)嵌顿疝患者行急诊手术外，其余102例(96.2%)均为择期手术。术中分破腹膜致腹膜穿孔2例（1.9%），以3-0dixon缝线关闭腹膜。无腹壁下血管及腹内脏器损伤。术后当天病人均能离床活动。术后住院(2.3±0.7)d(1～9d)。尿潴留4例(3.8%)，均为硬膜外麻醉术后。阴囊积液3例(2.8%)，2例保守治疗痊愈，1例经严格无菌穿刺抽吸后治愈。切口血清肿2例(1.9%)，保守治愈。术后早期术区疼痛6例（5.7%），4例为局部浸润麻醉患者，其中2例（1.9%）需应用止痛剂，术后1～12天内症状均消失。无切口感染，阴囊血肿等。
106例随访3～22个月，平均10.2个月，其中80例（75.5%）超过6个月。随访期内，患者无明显腹股沟区不适及异物感，无深部补片感染。术后2月及11月各发现1例复发，复发率1.9%，均入院再次手术治愈。无慢性神经疼痛，缺血性睾丸炎等。
讨   论
腔镜下TEP由美国McKernan医生在1993年创立，该术式的构想源于法国疝外科专家Stoppa创立的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS)[4]，现已成为当今腹腔镜疝修补的标准术式之一。GPRVS属开放式直视下后进路针对MPO的疝修补手术。TEP手术的微创优势明显，但存在学习曲线长，器械要求及费用高等缺点[5]。为此，我们通过借鉴TEP术式理念，结合开放手术的优势，直视下普通器械操作完成腔镜TEP手术，称之为开放TEP。
开放TEP手术要求分离的层面，间隙大小及补片放置位置均与TEP术式完全一致[1]。适用于成人NyhusⅡ～Ⅳ型疝，尤其是复杂的巨大疝，滑动疝，复发疝，嵌顿疝及双侧疝。而腔镜TEP对嵌顿疝、巨大滑动疝等并不适宜, 对有下腹部手术史或复发性疝者手术难度较大[6]。开放TEP不需要特殊的腔镜器械，也不需要CO2造气腹，在直视下观察疝内容物，较腔镜TEP学习曲线短。可选用连续椎管内麻醉或局部浸润麻醉，无需气管插管全身麻醉，对合并心肺功能障碍者将更加安全。
就疝修补理念而言，Lichtenstein是修补“腹股沟盒”后壁，在补片缝合固定过程中，尤其是遇解剖层次不清的复发疝时，可能伤及神经，部分患者可能出现腹股沟区慢性疼痛，国外文献报道其发生率高达6%-12%[7]。开放TEP术式针对MPO的缺陷进行修复，理念上更加合理。直视下游离相应的间隙后，根据Pascal压力学定律，补片放置在腹膜前可借助腹内压力作用固定不致移位，预成型的3D max补片因存在与腹膜较一致的3D弯曲和弧度，膨展性良好，不易卷曲，均无需缝合或钉合。聚酯补片组仅对5例疝环直径>4cm者行钉合，术后观察无复发，有效减少了术后慢性疼痛的发生[8]。术后早期术区6例疼痛患者，4例为局麻后，比较偏高，可能为术中对腹膜的直接触压与牵扯，而腹膜对此较为敏感，若单纯利用局麻难以有效控制，术中可辅以小剂量短效的全麻药物(如异丙酚或芬太尼) [2]，本组中我们首选为硬膜外麻醉。对8例双侧腹股沟疝患者，开放TEP在同一切口下完成双侧手术，而Lichtenstein术需在双侧腹股沟区分别做一切口。此术式可有效减少双侧疝患者的创伤。
就本组病人随访结果(最长22个月,平均10.2个月)，术后复发2例。其中1例为术后补片移位所致斜疝复发。另1例为巨大疝患者，选用补片过小，再次手术发现补片有折叠和皱缩，未能覆盖MPO区域。该2例患者均为开展此术式的前十例病人，其后近百例患者无1例复发，也说明此术式的学习曲线效应。
通过对本组病例总结，我们体会本手术的关键操作要点如下：(1)腹膜前间隙的游离是本手术的前提和关键。该间隙的游离必须在切开腹横筋膜（这一筋膜有时会很薄）后，在其下方直视下钝性操作。腹壁下血管必须贴在腹壁这一侧。若腹壁下血管在视野的下方（腹膜侧），说明分离间隙浅，没有切开腹横筋膜，易造成此血管的损伤而影响手术。(2)壁化精索时需在内环上后方将精索和输精管从腹膜分离，约6-8cm，使其靠外侧贴近腹壁，补片放置在精索与腹膜之间，对MPO保护更加彻底。另外，腹膜前间隙的游离大小也非常重要，向下和外侧要有足够空间，填塞纱布垫分离是一有效方法。(3)补片必须足够大(≥8cm×13cm)，以求完全覆盖耻骨肌孔已存在或潜在的缺损。利用体位变化(头低位转成头高位)使腹膜慢慢完整的压向网片，借助于腹内压力将补片固定在腹膜前盆壁和腹壁肌肉之间。
目前，在我国开放式后进路疝修补术报告不多，尚无达成手术方法学上的共识。从本术式结果来看，近期手术效果满意。这一解剖学疝修补术式，值得临床推广应用。