成人肾切除术后医源性 Bochdalek 疝的开放式网片修补术：病例研究

一名69岁男性，患有高血压、高脂血症和糖尿病，曾因肾细胞癌接受机器人左肾切除术，但未出现并发症。患者因胸痛和呕吐症状到急诊室就诊。患者感到不适、颤抖、心动过速，左下野呼吸音消失。初始CT扫描显示Bochdalek疝，伴有胃扩张、左下叶塌陷，疝气水平胃壁向正常方向过渡（图1）。值得注意的是，患者一个月前曾主诉胸痛和腹部不适，经支持治疗后缓解。当时的CT扫描显示缺损较小。本次就诊时，上消化道内镜检查显示疝出胃内有存活的胃黏膜，但内镜无法穿过疝气。

图 1.

术前胸部 CT 造影显示 (A) 左侧大型 Bochdalek 疝，包含大量膨胀的胃；(B) 左下叶几乎完全塌陷，伴有纵隔移位。

使用机器人辅助腹腔镜，对整个上腹部进行了大面积粘连松解术，以显示左侧膈肌。膈肌极度增厚，疝气难以复位。经膈肌孔进入胸腔后，患者血流动力学出现不稳定，需要重新定位并给予血管加压素支持。随后，手术转为中线开腹手术。

在显露脾沟后，沿环状解剖分离膈肌、胃和脾之间的所有连接处。将胃和脾从左胸缩回腹腔。然后将膈肌从肋骨后外侧完全分离。膈肌缺损大小为8×8 cm。由于无法在无张力的情况下初步闭合膈肌，因此使用了一块2 mm厚、10×10 cm、四边重叠2 cm的Gore-Tex网片作为衬垫。该网片先向后外侧缝合至最近的肋骨，再通过降落伞式间断Prolene缝合线沿横膈膜边缘环状缝合。将两根24号胸管置入左胸膜腔和腹部，朝向前肠方向。

鉴于患者血流动力学不稳定，因此一直保持气管插管。术后并发新发心房颤动，伴有快速心室反应，经β受体阻滞剂治疗后缓解。术后第2天（POD），钡餐检查未见造影剂外渗（图2）。患者恢复软食并接受物理治疗后，于术后第8天出院，情况良好。术后21天，患者就诊，症状为餐后恶心和偶尔呕吐。后续CT扫描（口服造影剂）显示无疝气复发或胃扩张的迹象，并显示胃排空充分且造影剂已扩散至结肠。随后，患者恢复流质饮食。术后1个月复诊时，患者恢复良好，并被鼓励根据耐受情况调整饮食。

图2.

左侧膈疝修补术后钡餐吞咽状态，无漏气或近端梗阻迹象。