腹腔镜修补原发性食管裂孔旁疝合并胃扭转：病例报告

一名67岁男性患者，因长期偶发性烧心就诊，此前未接受任何检查或治疗。就诊前一周，患者出现进食困难、餐后上腹部疼痛及呕吐。症状持续，遂就诊医生。患者无外伤史。胸部X线片示左胸腔积气，疑似食管裂孔疝。食管胃十二指肠镜检查（EGD）示流出道狭窄，诊断为食管裂孔疝合并胃扭转，遂转诊至院治疗。

患者初诊生命体征：体温36.6℃，血压127/73 mmHg，心率90次/分。体格检查示上腹部压痛，腹部平坦。实验室检查结果提示由于低血容量导致轻度炎症和急性肾损伤 (AKI)，具体如下：白细胞计数 9470/mm3；天冬氨酸氨基转移酶 45 U/L；丙氨酸氨基转移酶 31 U/L；血尿素氮 76.7 mg/dL；肌酐 1.87 mg/dL；淀粉酶 536 U/L；C 反应蛋白 0.36 mg/dL。胸部 X 光检查显示左膈肌上方、心影后方有气体，怀疑有食管裂孔疝（图 1）。由于严重的 AKI，进行了非增强 CT 检查，未显示食管纵隔部分偏移或复位，贲门位于腹腔内而不是滑入胸腔。相反，胃体出现扭转并向左胸腔滑动（图2）。虽然胸部X光片提示为食管裂孔疝，但CT结果未发现滑动型食管裂孔疝的特征性征象。此外，只有胃体卷入扭转并滑入左胸腔。因此，作者怀疑是食管旁裂孔疝或膈疝。入院后第二天，作者进行了胃镜检查以复位扭转。胃连接处几乎正常。胃底出现皱褶的旋转征，提示胃扭转。估计胃扭转为混合型，短轴和长轴均为90°左右（图3）。作者尝试在内镜下复位扭转但失败。胃内未见缺血或坏死征象；然而，患者症状持续存在。入院后第三天进行了腹腔镜手术。由于患者希望尽早治疗，作者没有测量食管压力或监测pH值。

图 1

入院时胸片。直立位胸片显示左膈肌上方有气体，与心影重叠。这一发现提示食管裂孔疝。

图 2

入院时CT扫描。CT扫描显示胃体扭转，并滑入左胸腔。

图 3

入院时食管胃十二指肠镜检查。胃扭转估计为混合性扭转，短轴约90度，长轴约90度。

手术在全身麻醉下进行，作者使用了与常规腹腔镜胃切除术类似的套管针设置（即五孔设置）。作者将脱垂的胃体复位，并在膈肌左脚左侧发现了一个疝口（图4）。胃与疝囊未粘连，脱垂部分易于复位。因此，确诊为食管旁疝，而非食管旁疝。疝口直径约3 cm，疝囊增厚。因此，作者使用2-0不可吸收线直接闭合疝口。食管裂孔周围粘连松解导致食管裂孔和疝角轻度扩张。因此，作者使用两根2-0不可吸收线缝合食管裂孔。用三根3-0可吸收线将食管和胃底缝合至膈角。通过这些操作恢复了胃食管连接处（图5）。手术时间为2小时3分钟，出血量为10毫升。

图4

疝口和食管裂孔。作者将偏离左侧胸腔的胃部分缩小，并能够识别左侧膈角（箭头）和食管裂孔（箭头）。膈肌左脚左侧有疝口

图 5

修复食管裂孔旁疝后。作者直接关闭了疝口。作者没有进行胃底折叠术，仅用缝合线重建了食管胃连接处（箭头）。

术后第 5 天，作者进行了患者接受了造影剂（Gastrografin®；拜耳公司，日本大阪）食管胃造影检查，确认未见异常。术后患者进食量也较高。患者术后恢复良好，并于术后第12天出院。出院后，患者未出现任何胃食管反流病 (GERD) 症状。术后约2个月，作者在门诊再次评估了患者的胃肠道系统，确认其状态正常，未出现胃食管反流角异常（图6）。

图6

术后食管胃造影。术后第二个月，作者进行了造影剂食管胃造影，未发现异常，包括胃食管反流角