Lichtenstein腹股沟疝修补技术：优化手术结果的建议

本研究提出了十条使用 Lichtenstein 技术治疗 IH 的建议。作者详细描述了这十条建议，并希望将其作为实用指南，以便不同专业水平的外科医生都能安全成功地完成手术。

神经解剖学评估

建议 1

识别 II 神经、IHG 神经和 GNF 神经的生殖支。

识别这三条神经是 IH 手术的基础步骤。（图 1 和图 2）。70%-90% 的病例可通过开放性修复术识别这些神经。虽然这项技术步骤可能会使手术时间增加约 5 分钟，但它为慢性疼痛患者带来了诸多益处。

图 1.

右腹股沟区 EOM 腱膜切开后。识别 II 神经和 IHG 神经。绿色箭头：IHG；黄色箭头：II；蓝色箭头：IOM腱膜

图 2.

左腹股沟区EOM腱膜开口后。三条神经示意图。黄线：IHG神经。绿线：II神经。蓝线：GNF神经的生殖支

建议 2

全面细致的解剖，正确识别和解剖神经，并覆盖筋膜保护。

手术首先要细致地解剖腹股沟区，因为血肿、血清肿和感染等并发症是慢性疼痛的危险因素。全面解剖腹股沟区至关重要。应避免少量解剖，因为这可能会缩短手术时间，但会影响神经识别。仔细解剖皮下细胞组织，避免损伤II和IHG神经分支，因为这些分支可能在此解剖图中过早被发现。小心打开EOM腱膜可防止II神经意外损伤。II和IHG神经应保持在正常位置，请勿操作，以免损伤神经膜。覆盖这些神经的保护性筋膜（IOM内的结缔组织）应保持完整（图3）。这可以通过从EOM腱膜的上下边缘尽可能靠近腱膜处解剖筋膜来实现。这些结缔组织可防止网状物与神经直接接触。

图3

右腹股沟区EOM腱膜打开后，显示神经保护筋膜的识别和保存（蓝色箭头）。

建议 3

如果在网片固定过程中出现神经损伤、卡压风险或神经干扰，应进行实用神经切除术。

实用神经切除术已被采用，旨在最大限度地降低神经损伤风险。（图 4）II 和 IHG 神经是神经切除术中最常用的。神经损伤可以是完全性或部分性损伤（轴突断裂、神经断裂或神经失用）。轴突断裂、神经断裂和完全性神经损伤可导致神经瘤并增加慢性疼痛的风险。应进行实用神经切除术以预防神经瘤。必须沿损伤神经全长切除，尽可能向远端和近端切除，并用可吸收缝线结扎，以防止髓鞘暴露（图5）。近端神经残端（II 或 IHG）植入IOM纤维内，从而防止神经残端粘连到腹股沟韧带或IOM腱膜。神经残端粘连到这些结构会导致行走或髋关节活动时神经受到牵拉，从而可能引发术后神经痛。结扎GNF神经生殖支的近端残端，并施加轻微牵引力，以将其从腹股沟深环中移除。

图4

右腹股沟区EOM腱膜开口后。在地形图中识别出干扰网片放置的IHG神经（黄色箭头：IHG神经）。

图 5

右腹股沟区EOM后腱膜开口。分离IHG神经延长段后，用可吸收缝线结扎近端残端（实用神经切除术）。黄色箭头表示分离的IHG神经，蓝色箭头表示用可吸收缝线结扎的神经残端。

建议4

保护提睾筋膜并观察精索外静脉（蓝线）。

必须使用Mixter钳或Kelly钳在无损伤的情况下将SC与腹股沟底分离。应避免用手指提起并绕行SC进行指端分离，因为这会增加提睾筋膜损伤的风险。应将SC及其所有结构整体游离，并从耻骨结节外侧约2cm处从腹股沟底部释放。应使用Penrose引流管进行游离。

因为纱布或垫子等材料会增加局部创伤，并增加损伤生殖神经根神经干（GNF）生殖支的风险。在腹股沟深环水平横向切开提睾肌纤维，以识别斜疝或脐带脂肪瘤。如果检测到脂肪瘤，则必须切除。不应像原始技术那样切除和暴露提睾肌，因为这会损伤小血管和输精管旁神经，导致输精管扭转，并增加缺血性睾丸炎、慢性疼痛和射精后灼热感的风险。当与实用神经切除术联合时，对于伴有SC扩大、提睾肌肥大或腹股沟环扩张的腹股沟阴囊疝病例，可考虑进行提睾肌切除术。该手术策略旨在重建腹股沟内环以避免慢性疼痛；然而，根据腹股沟-阴囊疝管理共识，目前证据不足。

股管评估

建议 5

股管评估是强制性的，以防止漏诊股疝。

通过Bogros间隙或疝囊评估股管。对于斜疝，需打开疝囊，并从疝囊内分析股部区域（图 6）。对于直疝，需在腹横肌筋膜上开一个小口以暴露股管。

图 6.

通过打开斜疝囊评估股管。黄色箭头：斜疝囊；蓝色箭头：经疝囊进行股管分析

如果在这些操作过程中发现股疝，则必须同时通过改变网片形状进行矫正。网片下缘必须呈现三角形延伸（图7）。打开后壁并减少疝内容物后，将该延伸部分缝合至Cooper韧带，并将网片主体缝合至腹股沟韧带（虚线）。

图7

用于股疝病例的三角延伸网片。三角部分附着于库珀韧带，虚线部分附着于腹股沟韧带。

建议 6

疝囊的处理取决于疝的类型：斜疝、直疝或腹股沟-阴囊疝。

对于斜疝，疝囊从疝颈后侧切开，内翻或复位至腹腔，无需结扎。这种方法可最大限度地降低慢性疼痛的风险，且不会增加复发率或并发症发生率（图 8）。应避免结扎，因为它会增加术后疼痛的可能性。

图 8

左腹股沟区。从疝颈后侧切开的斜疝囊，无需结扎复位至腹腔。

建议 8

选择具有合适特性和格式的网片。

Lichtenstein 手术中使用的标准网片形状类似足迹。网片内侧端（在足大趾侧）具有一个锐角曲线，与腹股沟韧带和腹直肌前鞘之间的角度吻合，而较宽的曲线则延伸至腹直肌鞘（图 9）。自 1993 年推出以来，这种网片格式一直保持不变，并且无论疝气大小，超过 95% 的病例都使用它。

图 9

Lichtenstein 技术中使用的网片形状。

建议 8

正确的固定可预防慢性疼痛、网片松动或弯曲，并降低复发风险。

正确固定网片对于 Lichtenstein 技术至关重要。网片内侧部分应使用两道间断可吸收缝线固定：一道缝于腹直肌鞘，另一道缝于腹股沟深环水平的IOM腱膜。切勿缝合IHG肌节段。这些缝线应松散地缝合，以避免组织坏死和慢性疼痛（图10）。网片必须使用连续的不可吸收单丝缝线固定在腹股沟韧带上，穿针3至4次（图11）。缝线从腹股沟反韧带开始，避开耻骨骨膜，终止于腹股沟深环水平。网片下边缘应重叠（即上端必须覆盖下端），用不可吸收缝线固定于腹股沟韧带，并与连续缝合的最后一个结并列（图 11）。

图 10.

右腹股沟疝。用松散的可吸收缝线固定网片。黄色箭头：IOM 腱膜处缝合；绿色箭头：腹直肌鞘处缝合；蓝色箭头：固定后网片略微松弛。

图 11.

左腹股沟区。网片固定于用单丝不可吸收缝线缝合腹股沟韧带。黄色箭头：腹股沟深环水平连续缝合的最后一针；绿色箭头：网片下缘与腹股沟韧带的固定，与连续缝合的最后一针并列。

建议 9

正确的固定、合适的网片尺寸、重叠、广泛的解剖和解剖知识对于降低复发风险至关重要。

直疝和斜疝的主要复发部位分别是耻骨区（由于耻骨结节上网片重叠不足）和靠近腹股沟深环的区域（由于SC后方网片边缘交叉不足）。

网片尺寸（7.5 × 15 cm）应充分覆盖脆弱区域。对于某些患者，可能需要开一个 1 cm 的切口，以便将网片正确地安装在腹股沟区域。为了全面覆盖该区域，网片重叠部分应延伸至耻骨联合以外 2 cm、腹股沟内环外侧 5-6 cm 以及腹股沟三角以外 3-4 cm 。网片应略微松弛或呈圆顶状，以适应患者用力时腹横筋膜的突出，从而补偿网片的反牵引力（图 10）。在 SC 后面交叉网片边缘对于防止腹股沟内环外侧复发至关重要。必须将网片切入远端区域以形成两个边缘。上边缘和下边缘应分别为网片宽度的 2/3 和 1/3。上边缘必须覆盖下边缘。此外，必须使用不可吸收的单丝线将下缘缝合至腹股沟韧带，并与连续缝合的最后一个结并列（图11）。对于使用扁平网片进行手术的患者，此固定技术不可改变。然而，如果使用预先松开的网片，则可以省略这种固定方法。在这种情况下，可以将两个边缘缝合在一起，并留出0.5-1厘米的交叉，从而简化手术。

手术恢复期

建议10

恢复期时长。

患者应在感觉能够活动或在日常活动中感觉不到疼痛时尽快恢复活动，通常在手术后3至5天。在Lichtenstein等人的初步研究中， (1989) 建议患者在术中咳嗽并进行瓦尔萨尔瓦动作，以评估修复强度，同时不影响与复发相关的手术结果。早期恢复活动不会对复发率产生不利影响。相反，久坐患者的复发率是活跃患者的两倍。