腹腔镜创伤性膈肌破裂修复

本病例报告依据 SCARE 标准撰写，报告一位 49 岁患者，既往患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS)，使用持续气道正压通气 (CPAP)、高血压和鼻甲切开术，于 2006 年伊拉克发生汽车爆炸后幸存。除腹部左侧一处撕裂伤外，患者未受其他损伤。逃离乌克兰战乱后，该患者于 2022 年因胸部左腹侧慢性疼痛（可明确定位，且活动后疼痛加剧）来我院门诊就诊。

体格检查显示左侧腋中线处有一处已愈合的撕裂伤，呼吸音正常。对比剂CT扫描示：脾脏腹侧3 cm膈肌破裂，部分横结肠疝入胸腔，无嵌顿征象。腹腔内膈肌正下方、胃脾之间、膈肌破裂处右侧发现金属弹片，左肺下叶疑似肺不张（图1、图2）。患者诊断为创伤性穿透性膈肌破裂。由于无横结肠嵌顿，且症状为慢性，患者可择期微创手术。

图1

CT-thor/abd. 静脉注射对比剂，冠状面

图2

CT-thor/abd.静脉注射造影剂，横断面图像。

诊断后11个月（由DF和WH诊断）进行了腹腔镜手术。术前给予抗生素预防，这是常规治疗。手术检查时，可见左侧膈肌破裂，弹片位于破裂口右侧。小步切除疝囊，取出残留的金属弹片，使横结肠及其伴行的大网膜完全复位（图3、图4、图5）。

图3

膈肌破裂及胸腔内结肠和大网膜的腹腔内视图。

图4

复位后的横结肠和大网膜的腹腔内视图。

图 5.

从膈肌破裂处右侧取出的手榴弹金属弹片。

胸腔检查显示左下肺叶肺不张，无损伤。麻醉师给予呼气末正压 (PEEP) 后，左下肺叶能够完全充气。随后，使用间断不可吸收 V 型锁缝线从背侧缝合膈肌破裂处，然后放置网片（Phasix™ ST Mesh，BD，瑞士沃州）以加固膈肌。将 Phasix 网片的粗糙部分贴合膈肌，并用单线缝合线（Ethibond；Ethicon Inc.，美国新泽西州萨默维尔）覆盖闭合的破裂处。网片的放置步骤如下：首先，将缝线穿过条带，然后穿过破裂口左侧，再穿过破裂口右侧，最后再次穿过网片。通过触觉反馈获得合适的加固张力（图6）。

图 6.

使用 Phasix™ ST 网片修复膈肌破裂的腹腔内视图。