胆囊穿孔致左上腹局部性腹膜炎1例报告

一名 80 岁男性，因急性左上腹痛就诊。20 天前，患者在一家诊所因急性上支气管炎症口服抗生素治疗 5 天后，因持续发热转诊至院。患者因 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 抗原检测阳性入院 12 天，但无肺炎。患者右季肋部轻微疼痛和压痛，入院时根据计算机断层扫描 (CT) 诊断为急性胆囊炎（图 1）。入院时实验室数据如下：天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 92 U/L；丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 113 U/L；总胆红素 (T-Bil) 2.5 mg/dL；白细胞计数 (WBC) 8050/μL；C 反应蛋白 (CRP) 7.60 mg/dL。由于感染新冠肺炎 (COVID-19)，患者接受了保守治疗，包括静脉注射抗生素，以治疗胆囊炎，症状和临床表现得到缓解。入院后6天进行的磁共振成像 (MRI) 显示胆囊颈部有一小肿块（图2），计划出院后进行进一步检查。

图 1

初次入院时进行的计算机断层扫描 (CT) 显示胆囊管内有一小块高密度点，胆囊扩张，壁增厚。

图 2

初次入院后6天进行的磁共振成像 (MRI) 显示胆囊颈部壁有一肿块病变，T2加权像上呈等信号 (A)，弥散加权像上呈高信号 (B)。

入院时腹部平软，右季肋部无压痛，无Murphy征，仅左上​​腹部局部腹膜炎。生命体征平稳，实验室检查结果：AST 25 U/L，ALT 27 U/L，T-Bil 2.2 mg/dL，WBC 13280/μL，CRP 10.6 mg/dL。CT示胆囊轻度肿大，壁轻度增厚，腹腔内未见游离气体或积液（图3）。急诊行腹腔镜检查确诊为小消化道穿孔，行腹膜炎诊治，结果发现肝左外叶下有脓液积聚，但未发现消化道穿孔。胆囊体壁及胆囊底壁较厚，周围组织粘连与腹腔整体隔开，伴有慢性炎症，但无坏死。胆囊颈部腹壁有一直径3毫米的穿孔，无粘连，与腹腔相通。脓液从穿孔处排出，经肝十二指肠韧带上方进入肝脏左外叶下方（图4）。因此，患者接受了腹腔镜胆囊切除术及腹腔灌洗。术后第7天，患者顺利出院，无并发症。

图3

第二次入院时的CT扫描结果显示胆囊扩张，壁增厚，腹腔内无游离气体或积液。

图 4.

腹腔镜图像显示胆囊颈部穿孔，伴有脓液排出。

宏观上，胆囊管内发现一小块直径 1.5 毫米的结石，胆囊内未发现。胆囊壁轻度增厚，伴有慢性炎症，但未见坏死性改变（图 5a）。切除标本的组织病理学检查显示局部腺肌瘤病和靠近穿孔部位的 Rokitansky-Aschoff (R-A) 窦扩张（图 5b、c）。穿孔部位周围未见缺血性改变。根据临床和病理学检查结果，GBP 是由 R-A 窦脓肿破裂引起的，破裂前 14 天的 MRI 检查显示如此。

图 5.

(a) 切除标本的宏观视图，显示胆囊穿孔，无坏死改变。(b) 穿孔周围胆囊的显微镜下发现，显示胆囊壁破坏和炎症细胞浸润。(c) 穿孔部位附近的显微镜下发现，显示腺肌瘤病和扩张的Rokitansky-Aschoff窦。