经腹微创修补左侧慢性创伤性膈疝

, 一名 32 岁男性因机动车碰撞被送往二级创伤中心进行评估。他驾驶的汽车驾驶员侧有“T 型骨”损伤。他失去意识，安全气囊弹出，乘客舱受到严重挤压，需要借助液压救援工具从车内进行机械救援。他主诉左胸痛、左侧腰痛和双侧臀部疼痛。抵达急诊室时，格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为 14。患者有轻微呼吸急促和心动过速，生命体征为口温 36.2°C、心率 80 次/分、呼吸频率 20 次/分、血氧饱和度 (SpO2) 92% 和血压 150/92。患者左胸壁、左侧腰部和双侧臀部压痛，左臂2厘米撕裂伤，上下肢擦伤。CT扫描显示左侧第五和第六肋骨骨折、左肺挫伤、双侧耻骨髋臼连接处骨折和骶骨骨折，并被诊断为创伤性脑损伤。胸部和腹部扫描显示左侧膈肌大面积缺损（图1），但放射科和创伤科团队未能发现。患者入院后，未进行手术干预，已确诊的损伤已得到处理。伤后第四天，患者出院并转入住院康复机构。

图1. 入院时CT扫描冠状面，显示左侧膈肌不连续，并遗漏了左侧创伤性膈疝。

CT - 计算机断层扫描

患者受伤两个月后再次入院急诊，左上腹痛、恶心和腹胀症状加重，经口摄入后症状加剧。患者接受了腹部和骨盆CT扫描，结果显示左侧膈肌持续存在较大缺损，并伴有胃疝形成，但无完全梗阻或扭转的迹象（图2）。

图2. 受伤两个月后CT扫描冠状面，显示左侧膈肌疝，伴有部分胃壁内陷。

CT - 计算机断层扫描

TDH 似乎位于左半膈顶中央。鉴于 TDH 的位置、患者既往未接受过腹部手术、腹腔内粘连的可能性较低，以及为了避免开放手术（开胸或开腹手术）相关的并发症，决定采用经腹腹腔镜机器人辅助入路。

将四个 8 毫米机器人套管针以朝向左膈肌的方向放置，并在其下方放置一个 12 毫米辅助端口（图 3）。患者取反头低脚高卧位，并将机器人系统对接。腹腔镜检查显示 CT 影像提示左膈肌中央有一处较大缺损，包含胃和大网膜（图 4）。使用 Caudiere 钳和卷起的纱布轻轻向尾部牵引胃和大网膜。使用双极马里兰钳松解胃、大网膜和膈肌之间的粘连。胃和大网膜最终从胸部完全复位（图5），露出直径7cm的缺损，左侧有中等量的胸腔积液，无胸内粘连。复位后的胃和大网膜看起来有活力且无缺血。疝缺损主要使用四条0号丝线以水平褥式缝合（图6），前后方向缝合，使膈肌完美贴合（图7）。决定放置网片进行加固，以防止疝气复发。选择10cm x 12cm的增强组织基质网片，修剪至合适大小，并穿过12mm套管针。使用两条0号丝线将网片锚定在前方，然后使用0号单向倒钩缝合线以连续方式沿圆周固定网片。这使得缺损区域覆盖良好且重叠良好（图8）。12毫米端口部位的筋膜用1号编织可吸收缝线单结缝合。接下来，为了排出左胸腔内的液体并帮助左肺复张，放置了一根24 Fr左侧胸管，并连接到负压20 cm H2O负压吸引器。

图3. TDH修复端口放置示意图。

1：手臂 1，配备卡迪尔钳。2：手臂 2，配备Cadiere钳。3：手臂 3，配备 30 度 8 毫米摄像头。4：手臂 4，配备Maryland双极钳用于解剖，并替换为穿刺针用于网片放置和缝合。AP：12 毫米辅助端口。

TDH - 创伤性膈疝

AP - 辅助端口

图 4. 嵌顿的胃和大网膜。


图 5.部分缩小的胃。


图 6. 内容物减少后、初次疝修补术前的 TDH。


TDH - 创伤性膈疝

图 7. 前后向 TDH 修复术，以 0 号丝线间断水平褥式缝合闭合。


TDH - 创伤性膈疝

图 8. 增强组织基质网片就位，用单向倒钩缝合线固定。

术后患者恢复良好，症状缓解。饮食逐渐改善，胸管水封后拔除，术后第五天出院回家。