生殖手术仍然是生殖医学的重要组成部分

， 多年来，治疗盆腔粘连和输卵管阻塞的促进生育的手术，或换句话说，输卵管重建手术，已经发展起来（图 1）。虽然不太精细的技术（例如可能不尊重组织的宏观手术）已被显微手术所取代，但讨论的焦点是完全放弃这些手术。幸运的是，这些难以掌握的技术在几位生殖外科先驱的努力下得以幸存（Gomel，2015 年）。

图 1。

促进生育或输卵管重建手术的发展。

在对患有盆腔粘连和输卵管阻塞的女性进行促进生育手术的情况下，生殖外科培训的优势显而易见。具备输卵管解剖学和生理学详细知识的生殖外科医生将更好地准备处理有生殖问题的患者（Munro 和 Gomel，1994 年）。由于不同病理（即感染、盆腔手术或子宫内膜异位症）导致的远端输卵管阻塞应采用不同的治疗算法（Marana 等人，1995 年；Milingos 等人，2000 年）。不应提倡对所有输卵管疾病都采用“一刀切”的输卵管切除术，因为一些患者可能从输卵管重建手术中受益，特别是当术前和术中影像学检查结果良好并且没有其他不孕因素时（图 2）。对于子宫内膜异位症患者尤其如此，因为即使是严重的疾病也可能不会影响输卵管远端，并且通常不会影响输卵管伞头（图 3）。Mage 等人 (1986) 提出了根据 HSG 和术前腹腔镜检查结果对远端输卵管疾病进行分类。输卵管疾病的严重程度由三个因素决定：HSG 时粘膜皱褶的外观、远端阻塞程度以及腹腔镜检查时输卵管壁的外观。虽然 1 级疾病患者的宫内妊娠率超过 50%，但 4 级疾病患者均未怀孕。盆腔粘连越严重，患者的宫内妊娠率也越低。与当时的大多数其他研究一样，这项研究的随访期也各不相同。最近一项回顾性病例系列研究纳入了 434 名女性，结果显示腹腔镜输卵管重建手术后也出现了类似的结果（Audebert 等人，2014 年）。

图 2。

a：双侧输卵管积水患者的子宫输卵管造影，患者可能从输卵管造口术中获益（输卵管内部结构保存完好）；b. 包茎输卵管，输卵管皱褶保存完好。患者可能从包茎远端段扩张术中获益；c. 双侧输卵管积水患者的子宫输卵管造影，患者很可能需要输卵管切除术。

图 3。

晚期子宫内膜异位症患者。尽管粘连严重导致骨盆冻结，但两侧伞毛看起来都正常。

图 4。

在术中超声引导下，腹腔镜下切除压入宫腔的深层壁内肌瘤：a. 术中超声定位肌瘤；b. 术中超声可视化肌瘤；c. 使用能量装置放置浆膜切口；d. 识别肌瘤的裂解面；e. 使用内窥镜肌钩牵引肌瘤；f. 从子宫中切除肌瘤。

腹腔镜子宫肌瘤切除术的另一个重要方面是从腹腔中取出切除的标本（Pepin 等人，2021 年）。尽管人们非常重视平滑肌肉瘤的意外碎切，但更常见的是使用非包容性电动碎切时发生寄生性肌瘤、播散性腹膜内平滑肌瘤病或子宫腺肌病 (Urman 等人，2016；Boza 等人，2019)（图 5、6、7）。非包容性电动碎切的替代方案是袋内碎切，或在必要时使用手术刀进行腹腔内或阴道切片后通过阴道切开术去除切除的组织 (Aksu 等人，2015)。应该意识到，为了完全防止 1 期平滑肌肉瘤的播散，应完全避免肌瘤切除术，而这实际上是不可能的。

图 5。

腹腔镜子宫肌瘤切除术和未封闭电动分碎术后，寄生性肌瘤嵌入结肠系膜。

图 6。

接受腹腔镜子宫腺肌瘤切除术的患者中子宫腺肌瘤阻塞了左输尿管。

图 7。

一名 10 年前接受过机器人子宫肌瘤切除术和未封闭电动分碎术的患者的腹膜平滑肌瘤病。剖腹手术时子宫 (a) 和腹腔 (b) 的外观。a. 腹膜肌瘤病患者的子宫浆膜被寄生性肌瘤覆盖 b. 腹膜肌瘤病患者接受剖腹手术、子宫切除术、大网膜切除术和肠切除术治疗。

图 8。

受卵巢刺激而生长于子宫内膜异位症周围的卵泡。

图 9。

患有严重盆腔疼痛、直肠子宫内膜异位结节和子宫腺肌病的不孕女性。

图 10。

一名患者在术前被误诊为子宫肌瘤，随后接受了腹腔镜子宫腺肌瘤切除术，术后 3D 超声图像。请注意右侧子宫角部分存在较大的子宫肌层缺损，子宫内膜腔不规则且存在多处粘连。此外，请注意宫底区域扩大且不规则的交界区，这表明存在子宫腺肌病。

图 11。

接受腹腔镜子宫腺肌瘤切除术的患者术后磁共振图像，该患者因巨大的子宫底后肌层缺损而无法妊娠。