经盲肠内镜阑尾切除术治疗延伸至阑尾口的复杂性阑尾息肉

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Step-by-step video demonstration of transcecal endoscopic appendectomy.

Video 1

到达盲肠后，检查阑尾切除术以评估阑尾腔内息肉的延伸情况（图 1）。使用 ERBE 电灼器（软凝固，效果 5，瓦特 50）用解剖刀尖端划定阑尾息肉在盲肠内的边界（图 2a）。随后，使用注射针以圆周方式在阑尾切除术周围进行复方 HESPAN 溶液（6% 羟乙基淀粉在 0.9% 氯化钠中与 3 cc 亚甲蓝混合）的黏膜下注射（图 2b 和图 2c）。随后，使用电灼刀（1.5 毫米双刀 [美国宾夕法尼亚州 Center Valley 的 Olympus America Inc.] 或 2 毫米 Orise Proknife [美国马萨诸塞州马尔伯勒的 Boston Scientific Corporation]）在 AO 息肉周围进行环形黏膜切口（图 2 d、图 2 e）。切口采用 ERBE 设置 endocut Q（2-1-1）进行。

图 1。

阑尾息肉的初步内镜检查结果。所有病变均在 TEA 前的结肠镜检查中进行了活检，最终病理结果为管状腺瘤或无蒂锯齿状病变。只有一个病变含有低度发育不良。在任何初始组织病理学结果中均未发现高度发育不良或癌症的证据。星形病变是唯一一个未进行组织活检的病例，因为息肉具有典型的腺瘤外观。在开始 TEA 之前，通过光染色内镜仔细检查了该病变，以确保没有癌变特征。

图 2。

内镜经盲肠阑尾切除术分步演示示意图。

在 AO 息肉周围进行环状切口后，进行充分的黏膜下组织解剖。所有病例均通过 Lumendi 缝合线或橡皮筋夹牵引施加牵引力（图 2f）。当施加橡皮筋夹牵引力时，在将病变的肛门侧连接到对侧盲肠壁的同时施加牵引力。

在息肉下方盲肠的黏膜下平面进行环状解剖后，一旦确定了阑尾壁，便在 AO 周围进行全层切口，以便将内镜推进到腹膜中（图 2g）。确定阑尾与阑尾系膜的连接处，然后从阑尾系膜脂肪平面解剖阑尾体，小心不要解剖到阑尾壁。继续从阑尾系膜分离阑尾管腔，直到在直视下到达阑尾尖端。然后将阑尾尖端从剩余的阑尾系膜和阑尾尖端周围的脂肪组织中分离出来。这是确保不留下任何阑尾残端的关键步骤。在此阶段，偶尔使用 8 字形橡皮筋施加另一个牵引点以增加牵引力，将阑尾根部拉入盲肠内。特别注意阑尾动脉非常重要。阑尾动脉包含两部分：1) 主分支，在阑尾系膜内延伸至尖端；2) 附属阑尾动脉（来自回结肠动脉或其分支），为阑尾尖端以外的其他部分供血。在从阑尾系膜分离阑尾时，优先使用凝固抓钳（美国奥林巴斯公司）进行预防性凝固。

在从腹膜分离阑尾系膜时，密切监测患者腹内压是否升高，并密切关注吸气道峰值压力。如果峰值压力显著升高（> 5 分 mm/hg），可使用 14 号血管导管外周静脉导管进行腹部减压，该导管置于脐下两指宽处，以防止张力性气腹。一旦确认导管在腹膜中的位置，就监测吸气道峰值压力，以确保其逐渐恢复到基线水平。然后在解剖过程中将血管导管外周静脉导管留在原位。

仔细肉眼检查切除的标本是确保阑尾完全切除的关键步骤（图 3）。然后将内窥镜推进至腹膜，确保完全吸出阑尾切除部位附近的任何残留液体和腹腔内气体。使用少量无菌水（如果需要）确保从腹腔的所有沟槽中抽吸出所有残留液体和凝结的血液颗粒。使用止血夹完全关闭全层切除部位（图 2h）。对于关闭，采用两步技术来促进关闭：组织接近，然后完全关闭并使用额外的止血夹加强。对于组织接近，作者使用了各种市售设备，包括 X-Tack 内窥镜 HeliX 钉合系统（Apollo Endosurgery，德克萨斯州奥斯汀，美国）、双重作用组织 (DAT) 夹（Micro-Tech Endoscopy，美国，密歇根州安娜堡，美国）和 MANTIS 夹（Boston Scientific，马萨诸塞州马尔伯勒，美国）。缺损闭合完成后，使用二氧化碳充气，使盲肠充分扩张，并通过气体泄漏测试确保完全闭合。视频 1 中提供了该技术的分步演示。

图 3。

仔细检查切除的阑尾，以确保完全切除。