腹腔镜腹膜内覆盖网片加机器人经腹腹膜前修补术治疗原发性腹疝：作者的技术和结果

，患者仰卧在防滑垫上，双臂内收并垂下。所有骨突和压力点都用软垫包裹好。胃部用口胃管减压。

作者为所有机器人病例使用 Da Vinci Xi 系统。端口放置对于 TAPP 至关重要。需要充分考虑患者的 BMI、体型和既往手术史。端口必须放置在距缺损足够远的位置，尽可能靠近侧面，以实现最佳功能并防止机器人手臂发生碰撞。

对相关骨性标志（如剑突、肋下缘、​​ASIS 以及疝部位）进行表面标记，标记预期放置的网片的大小和尺寸 [图 1]。

图 1。

表面标记预期网片的范围

进入和端口放置

作者从掌尖处开始进行气腹。使用 Veress 针进入腹腔，充气至 14 mmHg。通常，TAPP 使用三个 8 毫米机器人端口。

作者将所有三个套管针横向放置在距离中线约 15 厘米处，套管针间距离为 8 厘米 [图 2]。

图 2。

端口放置

对于腹部较小的病例，这个距离往往无法实现，套管针应放置在距离网状物预期侧边至少 5-7 厘米的位置。将桌子向左向上倾斜（如果从左腋线进入）将有助于通过重力将另一侧的肠道移位，在侧面创造更多放置端口的空间。

此外，由于此处放置的端口位于腰部，因此可能无法始终保持这个套管针间距离。应尽一切努力保持至少 5 厘米的套管针间距离。

在腋中线附近放置第一个机器人（最上方）端口后，进行诊断性腹腔镜检查，然后将剩余的两个机器人端口放置在视野下。

对接

放置端口后，下一步是机器人对接。对接被认为是机器人手术的限速步骤。确保患者处于最佳位置至关重要，因为一旦机器人对接，手术台或机器人推车的位置就无法改变。应尽可能降低手术台，并将推车臂架升高，以方便对接时患者离开。在患者侧推车上选择肾脏位置，机器人从患者侧进入。激光与摄像头端口对齐。将内窥镜放置在与疝缺损对齐的中间端口内，并将目标设置在疝缺损处。完成瞄准过程后，对接剩余端口。

在所有腹部 TAPP 病例中，作者在手术开始时放置所需的缝合线、定制网片和带有不透射线标记的纱布片。左臂和右臂分别使用带双极能量的马里兰抓取器和带单极电流的剪刀。

粘连松解术

与腹腔镜手术类似，作者从粘连松解术开始，将粘连结构从前腹壁上取下。这可能并不总是需要的，因为在没有粘连的处女腹部中。去除粘连后，通过轻柔的拉动和外部操作减少疝内容物。

腹膜瓣的制作

掀起腹膜瓣，尤其是最初的大部分，是棘手的，也是手术最关键的步骤之一。马里兰医生在左臂抓住并拉动腹膜，在右臂用剪刀切开腹膜 [图 3]。这通常在距离疝缺损约 7.5-8 厘米处开始，以确保网片充分重叠。使用锐器和钝器分离与最小透热疗法相结合的方法。气腹有助于通过打开腹膜前平面进行分离过程 [图 4]。一旦作者沿着整个侧缘长度切开腹膜，作者就会继续向内向疝缺损进行分离。尽一切努力防止腹膜瓣上出现孔洞。靠近中线的头部和尾部区域，大量的腹膜前脂肪有利于腹膜解剖[图 5]。

图 3。

掀起腹膜瓣

图 4。

初始腹膜剥离前

图 5。

接近中线的腹膜前解剖

定义疝缺损

到达疝缺损后，作者会在处理之前解剖整个囊周围。通常可以通过锐性解剖将整个囊放下[图 6]。

图 6。

囊解剖

对侧解剖

作者继续在对侧进行解剖，随着作者向侧面移动，腹膜开始变薄，更容易出现医源性孔洞 [图 7]。根据预先确定的标记完成解剖后，作者进一步解剖几厘米。这最后一步可以避免不必要的操作，并有助于轻松部署网片。

图 7。

对侧解剖

疝缺损闭合和腹膜裂口修复

疝缺损用带倒钩的不可吸收（V-Loc® 1.0）缝线闭合 [图 8]。有分叉的病例同时修复。用可吸收缝线细致闭合腹膜瓣的任何裂口。

图 8。

缺损闭合

网片部署和固定

一旦确保网片部署的皮瓣尺寸足够，大孔聚丙烯网片就会被放置在腹膜瓣内。作者不对其进行固定，因为网片是根据创建的腹膜瓣量身定制的[图 9]。一旦网片放置完毕，腹膜瓣就会进一步覆盖它，使其与后鞘整合，并防止其与腹膜内内脏接触。

图 9。

网片放置

皮瓣闭合

作者使用带刺可吸收缝线 (V-Loc® 3.0) 进行皮瓣闭合。在进行腹膜闭合时，网片边缘可以进行缝合[图 10]。

图 10。

皮瓣闭合

腹腔镜腹膜内覆盖网片加用于治疗腹疝
术前准备与 TAPP 病例相同。使用 Veress 针从掌尖插入气腹。所有 IPOM plus 病例均采用侧端口位置。在从掌尖放置摄像头端口后进行诊断性腹腔镜检查。其余两个端口放置在左上象限和腰部视野下方。使用无创抓钳和偶尔使用冷剪刀从缺损处减少内容物。勾画出疝口。在进一步操作之前，确保从减少的内容物和囊中止血。使用带刺的不可吸收缝线 (V-Loc® 1.0) 闭合缺损。在放置网片之前，作者通常会在所有腹疝病例（腹腔镜和机器人）中给予腹横肌平面阻滞。选择合适尺寸的复合网片，在无菌条件下通过 10 毫米端口放入腹腔内。使用经筋膜不可吸收缝线进行四点固定，并使用双冠式钉合器进一步固定网片。在可视条件下移除端口之前，再次确保止血。