腹腔镜手术治疗枪伤继发的创伤性膈疝

,一名 40 岁男性，12 年前在另一家机构接受过胃食管反流后紧急开胸和开腹手术，最近六个月来一直抱怨间歇性上腹部疼痛，并伴有胃灼热、吞咽困难和反流。作者决定进行钡餐检查、食管胃十二指肠镜检查 (EGD) 以及胸腹部计算机断层扫描 (CT)。钡餐检查显示一个大的膈疝，整个胃底位于左胸腔（图 1）。EGD 显示食管裂孔旁膈疝，胃底滑动，伴有糜烂性胃病和与食管卡梅伦溃疡相对应的血液残留。 CT 显示左侧大面积膈疝，伴有胃底滑动（图 2A），脾脏上方有较小的膈肌缺损，内有脂肪内容物（图 2B）。右下叶后基底节段还发现了与既往 GSW 病史相对应的金属密度图像（图 2C）。

图 1. 钡餐检查。

左侧胃裂孔旁疝体积大。整个胃底突出于胸腔内（黑色箭头）。

图 2. 胸腹部 CT 扫描。

A. 左侧膈疝体积大，胃底位于胸腔内（黄色箭头）。B. 左侧肋下膈疝，有脂肪内容物（黄色箭头）。C. 右下叶后基底节段的金属密度图像（绿色箭头）。

根据这些发现，计划进行腹腔镜膈疝修复术。进行了平衡全身麻醉，并放置了 18 克静脉通路。用丙泊酚进行诱导，使用瑞芬太尼作为镇痛药，使用罗库溴铵作为肌肉松弛剂。根据放松或神经刺激的需要，使用七氟醚、瑞芬太尼和罗库溴铵进行麻醉维持。进行了选择性插管，以方便舒适的手术操作并避免手术过程中的肺损伤。实施了多模式镇痛，包括阿片类药物（吗啡）和非甾体抗炎药（酮咯酸和对乙酰氨基酚）。在探查性腹腔镜检查期间，发现了两个膈肌缺损：左侧裂孔旁有胃底，左侧肋下有大网膜（图 3A）。将大网膜缩进腹腔，发现膈下肋下缺损直径约为 4 厘米。然后解剖食管裂孔，识别膈肌和食管的左右脚。用 Penrose 引流管环绕食管，以避免损伤食管并便于解剖裂孔旁缺损。用钝性手法和超声手术刀轻轻缩减胃底，发现裂孔旁缺损约 5 厘米。两个缺损均用不可吸收间断缝线（即聚酯 2-0）缝合（图 3B）。然后将 15x20 厘米的聚四氟乙烯增强网（一种合成的四氟乙烯氟聚合物，由于其化学惰性而具有多种应用）放置在两个缺损处，并用不可吸收的间断缝合线将其固定在膈肌上（图 3C）。术后过程顺利，患者在术后第 2 天出院，可以充分耐受软食。经过六个月的随访，患者仍然无症状。

图 3. 腹腔镜修复创伤性膈疝。

A. 识别两侧膈肌缺损：左侧膈肌旁和左侧肋下（黄色箭头和圆圈）。B. 膈肌缺损用间断非吸收缝线缝合（黄色箭头）。C. 用覆盖两侧缺损的聚四氟乙烯网片加固修复。