Roux-en-Y 胆管空肠吻合术后患者疼痛的罕见原因

一名 69 岁的男性，曾接受过腹腔镜胆囊切除术和多次 ERCP 治疗复发性胆总管结石和胆管炎，因复发性原发性胆总管结石而接受了端侧 RYCJ 治疗。术后 1 年多，他偶尔出现右上腹痛，腹部超声检查未显示肝内或肝外胆管扩张；然而，胰腺内 CBD 残留物未得到很好的显示。术后 3 年，他再次到诊所就诊，原因是右上腹痛持续存在且频率增加。他的检查没有异常，没有疝气或压痛。实验室检查显示白细胞为 13.5，但碱性磷酸酶、ALT、AST 和胆红素正常。

计算机断层扫描 (CT) 扫描显示一个 1.6 厘米的充满空气和液体的积聚物，最初被解释为十二指肠憩室。经检查，这被认为是远端 CBD 的胰腺内部分（图 1）。

图 1。

腹部 CT 扫描，箭头指示扩张的胰腺内 CBD，其中积聚了碎片和结石，类似于十二指肠憩室。

患者接受了门诊 ERCP，使用 15 毫米气囊成功从胆管中取出大量食物、污泥和白石（图 2 和 3）。在 ERCP 期间，发现先前的括约肌切开术狭窄，并进行了胆道括约肌切开术。在 ERCP 期间未见十二指肠憩室。由于 CT 成像显示 CBD 残端中的碎片可能是罪魁祸首，并且 ERCP 具有成像和治疗的双重好处，因此在 ERCP 之前未进行内镜超声或磁共振胰胆管造影 (MRCP) 等进一步成像。

图 2。

胆管造影显示扩张和部分阻塞的远端 CBD 残端。

图 3。

球囊抽取食物材料、污泥和白石。高级胃肠病学家注意到十二指肠降段有一个健康的大乳头。

患者最初症状有所缓解，但几个月后，他的 RUQ 疼痛复发，最终又接受了两次 ERCP，结果相似，疼痛仅在短期内得到缓解。第三次 ERCP 后，进行了选择性 CBD 切除术。通过先前的右肋下切口进入腹部，识别并分离扩张（至 1.5 厘米）的远端 CBD 残留物（图 4）。将其解剖至十二指肠壁，尽量减少胰腺钩突的破坏。结扎 CBD 残留物（总长度为 2.7 厘米）并用 3-0 普罗林缝合。手术持续 2.5 小时，没有术中并发症，估计失血量为 20 毫升，在修复附近的肝隐窝中放置了 19 Fr Blake 引流管，在术后第 3 天取出，引流量极少，引流淀粉酶正常，术后第 6 天出院回家。最终病理与胆管炎一致，有趣的是中性粒细胞、淋巴细胞和 IgG4 阳性浆细胞浸润。

图 4。

白色箭头表示分离的远端 CBD 残留物，白色星号表示先前胆管空肠吻合术的 Roux 肢体，白色三角形表示胰腺。

术后过程复杂，低烧、寒战，术后 1 个月 CT 扫描显示钩突周围有 5 厘米积液。观察到这些症状后，他的症状得到缓解，重复 CT 扫描显示积液已消失。他的右上腹疼痛在手术后明显改善，并最终缓解了大约 9 个月，直到他再次出现右上腹痛。这与之前的疼痛性质不同，归因于小肠细菌过度生长，并通过抗生素疗程得到缓解。此时，他没有疼痛。