胆囊肠瘘和胆总管结石合并症：一例罕见病例报告

一名 49 岁男性因食用油腻食物后出现肝功能障碍和中度上腹部不适数周而入胃肠科。患者报告过去多次发作胆绞痛和慢性胆结石，没有任何其他合并症。入院时，患者无发热。全血细胞计数和凝血状态在参考范围内，但 ALT（丙氨酸氨基转移酶）为 296 U/l（正常水平低于 40 U/l），AST（天冬氨酸氨基转移酶）为 74 U/l（正常水平低于 40 U/l），碱性磷酸酶为 325 U/l（正常水平低于 150 U/l），GGT（γ-谷氨酰转肽酶）为 1984 U/l（正常水平低于 50 U/l）。胆红素和淀粉酶水平分别正常为 12.1 umol/l 和 27 U/l。作者发现血脂异常，总胆固醇 7.43 mmol/l（正常水平低于 5.2 mmol/l），甘油三酯 2.56 mmol/l（正常水平低于 1.7 mmol/l），LDL（低密度脂蛋白）胆固醇 4.64 mmol/l（正常水平低于 3.4 mmol/l），HDL（高密度脂蛋白）胆固醇 1.32 mmol/l（正常水平高于 1.45 mmol/l）。C 反应蛋白略有升高（1.51 mg/dl，正常水平低于 0.6 mg/dl）。乙肝和丙肝标志物均为阴性。作者进行了腹部超声检查，发现肝脏略有肿大，具有均匀的低回声回声纹理。胆囊轻微扩张，壁呈双层，类似于慢性结石性胆囊炎。胆管未扩张，但有相对轻微的需氧胆管，胆管壁有胆管炎的反射。作者怀疑是自发性胆囊肠瘘（图 1）。

图 1. 疑似胆道瘘（黄色箭头）和需氧胆管（红色箭头）。

远端胆总管的尺寸测量结果可达 10 毫米。作者进一步进行了计算机断层扫描，发现胆囊体和十二指肠球之间存在瘘管（图 2、3）。

图 2. 计算机断层扫描，轴向视图；胆囊体和十二指肠球之间存在瘘管（白色箭头）。


图 3. 计算机断层扫描，冠状动脉视图；胆囊体和十二指肠球之间的瘘管（白色箭头）。

存在肝内需氧胆管（图 4）。

图 4. 计算机断层扫描；肝内需氧胆管（白色箭头）。

此外，作者诊断出胆总管结石。胆总管宽 9.6 毫米，在其胰腺内部分，作者观察到直径为 8.5 毫米的结石（图 5、6）。

图 5. 计算机断层扫描，冠状动脉视图；扩张的肝外胆管（白色箭头）。


图 6. 计算机断层扫描，轴向视图；胆总管胰内部分有一个直径为 8.5 毫米的结石（白色箭头）。

胰腺的形态结构没有受损。作者决定首先进行十二指肠镜检查，并用内镜治疗胆总管结石，然后将患者转诊至外科。在内镜检查过程中，作者发现Vater乳头位于一个大的憩室中，外观略微凸起。作者观察到结石从开口处谨慎地突出（图7）。

图7。Vater乳头位于一个大的憩室中，结石从开口处谨慎地突出。

作者进行了内镜逆行胰胆管造影和导丝辅助乳头括约肌切开术，随后用篮筐从胆总管中取出多颗混合结石（视频 1）。

视频 1. 从胆总管中取出多颗混合结石。
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内镜手术后未出现并发症。肝酶在几天内恢复正常。患者出院并转诊给外科医生进行腹腔镜胆管瘘断开术和胆囊切除术。在 6 个月和 12 个月后的随访中，患者无症状，实验室或影像学检查均无异常。