铥激光辅助腹腔镜治疗复发性化脓性胆管炎的肝内结石：病例报告及微创方法回顾

一名 65 岁的女性因右上腹剧烈疼痛、发热（38 °C）和黄疸来到作者的急诊室。她报告称，她有 2 年反复发作腹痛的病史，每次发作持续数天，大约每 3-4 个月发作一次。除了这些发作外，患者没有其他重大病史，并且否认有酗酒或肝炎病史。没有胆道干预或手术史。

体格检查时，患者病情严重，巩膜黄疸，右上腹明显压痛。生命体征显示心动过速（110 次/分）和发热。实验室检查显示白细胞增多（WBC 15,000/μL）、肝酶升高（AST 150 U/L、ALT 180 U/L）和高胆红素血症（总胆红素 5.5 mg/dL、直接胆红素 3.8 mg/dL）。

腹部超声检查显示肝内胆管扩张，并有高回声灶，提示有结石。随后的增强计算机断层扫描 (CT) 证实弥漫性扩张的肝内胆管 (IHD) 和胆总管 (CBD) 内存在多发性色素结石，无任何肝萎缩或肿块病变（图 1）。磁共振成像 (MRI) 显示弥漫性扩张的 IHD 和 CBD 内存在多发性色素结石，最大的结石位于右侧 IHD，尺寸为 3.3 × 5.6 cm（图 2）。这些影像学发现与患者的临床表现相结合，符合当前文献中描述的 RPC 的典型特征。

图 1。

复发性化脓性胆管炎的计算机断层扫描结果。（A）65 岁女性复发性化脓性胆管炎的冠状和（B）轴向增强 CT 图像。弥漫性扩张的肝内胆管和胆总管内可见多个高密度结构（白色箭头），与色素结石一致。注意广泛的胆道扩张，这是复发性化脓性胆管炎的标志。

图 2。

肝内胆管结石的磁共振成像。（A）冠状位和（B）轴向 T2 加权 MRI 图像显示扩张的肝内胆管内有多个低信号充盈缺损（白色箭头）。最大的结石尺寸为 3.3 × 5.6 厘米，位于右肝内胆管中。T2 加权图像在高信号胆汁和低信号结石之间提供了极好的对比度。

患者最初接受了内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 和支架置入术，以治疗急性胆管炎。急性发作缓解后，炎症标志物恢复正常，肝功能检查改善，她被安排接受选择性腹腔镜辅助手术。决定进行腹腔镜胆道镜检查和铥激光碎石术是基于肝内结石较大、疾病复发以及微创方法在恢复方面的潜在优势。

手术在全身麻醉下进行。放置了四个腹腔镜端口：一个 12 毫米脐带摄像头端口、一个 5 毫米上腹部端口和两个 5 毫米右上象限端口。这种配置提供了最佳的三角测量和畅通无阻的肝胆系统通道，遵循了腹腔镜胆道手术的既定方法。

初步腹腔镜超声检查确认了肝内结石的位置和分布，为手术计划提供了实时指导。使用腹腔镜剪刀在扩张的胆总管上小心地进行纵向胆总管切开术（图 3A）。识别并移除之前放置的 ERCP 支架。初始结石清除集中在 CBD，使用抓钳和取石篮的组合直接取出较小的结石（图 3B）。

图 3。

腹腔镜胆道镜检查和取石的关键步骤。（A）使用剪刀进行腹腔镜胆总管切开术。（B）使用抓钳从胆总管中取出小结石。（C）胆道镜检查肝内大结石。（D）在肝汇合处进行碎石术时，铥激光光纤（蓝光）对准结石表面。请注意激光应用的精确度。

通过胆总管切开术引入柔性胆道镜，可以系统地探查胆道系统。直接观察发现多个大肝内结石，最大的结石位于右肝管，尺寸为 3.3 × 5.6 厘米（图 3C）。对于结石碎裂，作者采用了铥光纤激光系统（Olympus SOLTIVE™ 超脉冲激光），该系统基于铥激光碎石术的既定方案，利用两套针对结石清除不同阶段优化的不同参数集。

撒粉技术采用的脉冲能量为 0.2 J、频率为 100 Hz、功率为 20 W、脉冲宽度为 1，而较大的结石碎裂则采用更高的脉冲能量 0.6–1.0 J，频率降低为 30 Hz、功率为 18 W、脉冲宽度为 1。这种双参数方法可以高效地分解结石，同时通过精确的能量输送最大限度地降低导管损伤的风险。

在连续胆道镜可视化下，将激光光纤直接应用于结石表面（图 3D）。在整个过程中保持连续冲洗，以优化可视化并促进碎片去除。按照复杂胆道结石处理技术，使用篮式取石装置系统地取出结石碎片，并小心防止导管损伤（图 4A、B）。

图 4。

铥激光碎石术和胆总管十二指肠造口术胆管镜检查显示使用铥激光对（A）右侧和（B）左侧肝内胆管进行结石碎裂。请注意激光在分解大结石方面的有效性。（C）腹腔镜检查显示使用冲洗和抽吸从肝下区域清除结石粉尘。（D）使用 3-0 Vicryl 可吸收缝线进行侧对侧胆总管十二指肠造口术，提供长期胆道引流。

在全面清除结石后，使用 3-0 Vicryl 可吸收缝线对十二指肠第一部分进行侧对侧胆总管十二指肠造口术（图 4D）。这一步骤对于确保长期胆道引流和防止复发性阻塞至关重要，特别是考虑到复发性化脓性胆管炎病史，目前的证据支持这一点。随后进行胆囊切除术以完成胆道干预。术中密切注意止血，并在右肝下间隙放置引流管以进行术后监测。

总手术时间为 280 分钟，失血量极少（<50 毫升）。术中未出现并发症，可视化管道中的结石已完全清除，但周围分支中仍残留一些小碎片。演示该过程关键方面的视频可作为补充材料。

患者恢复顺利。术后第 2 天恢复口服，第 5 天出院。实验室值显示逐渐改善，总胆红素从出院时的 5.5 mg/dL 降至 1.2 mg/dL，肝功能检查恢复正常。

六个月随访时，患者无症状，无疼痛、发烧或黄疸复发。后续计算机断层扫描显示胆肠吻合口通畅，引流良好，但在周围肝内导管中发现一些小的残留结石（图 5）。

图 5。

术后 6 个月随访时的 CT 扫描。(A) 6 个月随访时的冠状和 (B) 轴向增强 CT 图像。可见小残留结石（白色箭头），但没有明显的胆道阻塞。可以观察到胆总管十二指肠吻合术的通畅，表明长期胆道引流成功。

鉴于 RPC 患者罹患胆管癌的风险很高，因此实施了结构化监测方案，包括定期肝功能检查和影像学检查。胆总管十二指肠吻合术为残留碎片的潜在自发通过提供了途径，同时保持了足够的胆道引流。患者继续接受系统监测，目前随访中没有疾病进展的证据。