胆道手术中的幽灵并发症：胆道气肿病例系列

2.1. 病例一
一名 25 岁的女性来到医院的胃肠 (GI) 部门就诊，两年来巩膜变黄、尿液呈深色、粪便呈浅色。她的黄疸呈进行性发展，并伴有全身瘙痒，在就诊前三个月内变得更加严重。她没有厌食症或体重减轻的病史。患者 12 年前曾接受过腹腔镜胆囊切除术，后改为开腹胆囊切除术。手术持续约 3 小时，术后需要进行 6 天的腹腔引流。她不知道中途改行的原因，也没有定期随访。

在作者医院检查时，她全身黄疸，有抓痕，没有表现出任何其他肝病症状。她的腹部检查发现有 Kocher 切口的疤痕，没有其他重要发现。血液检查显示总胆红素 (TB) 7 mg/dL，直接胆红素 (DB) 5 mg/dL，天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 267 单位/L，丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 259 单位/L，碱性磷酸酶 (ALP) 832 IU/L。超声检查显示肝内和肝外胆管扩张，左右肝管汇合处有肝内胆管结石，磁共振胆胰管造影 (MRCP) 证实了同样的发现，肝门 (Strasberg E2) 处有狭窄（图 1）。

图 1。

MRCP 显示肝门处狭窄（Strasberg E2）。

腹部和盆腔的增强计算机断层扫描 (CECT) 显示与 MRCP 相似的发现，没有相关的血管损伤，没有萎缩和肥大综合症，肝内胆管系统有气胆管。在探查性剖腹手术中，大体上所有内脏均正常。然而，有一个结肠后 Roux 支与肝总管吻合，吻合口完全狭窄。拆除吻合口，进行胆道镜胆道探查，切除肝内胆管结石，并使用同一 Roux 支进行 Hepp-Couinaud 肝管空肠吻合术。患者在 16 个月后的随访中表现出满意的结果（图 2）。

图 2.

手术中发现肝胆管结石。

2.2. 病例二
一名 51 岁的男性因持续症状被转诊至医院胃肠外科进行内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP)。三年前，他开始出现隐匿性右上腹部疼痛，表现为绞痛和中度严重。服用轻度止痛药后疼痛得到缓解，并伴有间歇性呕吐，呕吐物中含有食物颗粒。患者还出现黄斑巩膜变色，疼痛发作时间歇性发热，伴有寒战和寒颤。最初，患者因疑似良性胆道狭窄接受治疗并接受保守治疗。然而，尽管在医院就诊八次、多次内镜检查和在其他中心反复检查（包括 MRCP），症状仍然持续存在。患者还讲述了七年前腹腔镜检查转为开腹胆囊切除术的病史。他不知道转换的原因，手术后也没有定期随访。

在作者中心进行评估后，对患者的肝功能进行了评估，结果提示有阻塞性黄疸，MRCP 显示有 Strasberg E2 胆道狭窄。进一步的腹部 CECT 扫描显示肝总管周围有三个可疑的腹腔镜夹，以及胆道积气的证据，表明存在胆肠交通的可能性。排除了血管损伤和萎缩/肥大综合征（图 3）。

图 3。

A. CECT 腹部轴向切面门静脉期显示肝内胆管根部扩张、胆管气肿和肝门处的手术夹。B. 最大强度投影冠状切面磁共振胰胆管造影显示肝内胆管扩张，肝总管水平狭窄。C. CECT 腹部冠状切面门静脉期显示肝内胆管根部扩张、胆管气肿和肝总管处的手术夹。D. CECT 腹部轴向切面延迟期显示肝内胆管根部扩张和肝门处的手术夹，肠管环。

随后对患者进行剖腹手术，发现约 60 厘米长的结肠后 Roux 肢。肝管空肠吻合口处有一直径约5mm的狭窄，在距肝管空肠吻合口处约70cm处可见空肠-空肠吻合口（图4）。

图4。

术中发现，在之前的手术中，结肠后 Roux 支在 HJ 部位有狭窄。

因此，使用相同的 Roux 支重新进行肝管空肠吻合术。对胆道系统进行胆道镜探查，清除淤泥，并进行 Hepp-Couinaud 肝管空肠切开术。患者在移除腹腔引流管后第五天出院，在 14 个月的随访期内情况良好。

2.3. 病例三
一名 37 岁女性因轻度上腹痛和腹部不适不明症状到医院胃肠外科就诊，过去三个月内使用非处方药缓解症状。患者无厌食、体重减轻、黄疸或发烧病史。 13 年前，她曾接受过一次开腹胆囊切除术，但她不知道手术的原因，术后恢复正常。在另一家中心的常规超声检查中，患者被偶然诊断出患有左侧肝内胆管结石。她的肝功能检查显示轻度异常。进一步的 MRCP 成像显示黄氏 III A 型胆道变异，而 CECT 显示左肝管和肝总管内有胆道积气和淤泥。上消化道内镜检查显示乳头附近有可疑的胆总管十二指肠吻合口（图 5）。

图 5。

A - 图像显示了在之前的手术中在 Vater 壶腹部附近进行的胆总管十二指肠造口术的内窥镜视图。B- 内窥镜球囊扩张 CHD 狭窄后的双 J 胆管猪尾支架。

在同一疗程中，进行了 ERCP，结果显示胆总管 (CBD) 较短，中部 CBD 水平略有狭窄（图 6）。

图 6。

ERCP 图像显示胆总管一段非常短，双侧肝内胆管根正常。

使用球囊扩张狭窄部分，抽出淤泥，清理胆总管。患者在九个月的随访期内一直表现良好。