腹腔镜全胃切除术后食管裂孔疝导致绞窄性肠梗阻

，一名 79 岁男性患者因餐后上腹部疼痛到作者急诊就诊。患者 19 个月前因胃癌接受 LTG、D2 淋巴结清扫和 RY 重建术。病理学上，根据 TNM（肿瘤、淋巴结、转移）分类，癌症被归类为 T3N1M0 IIB 期。术后三个月观察到肝转移复发，患者在门诊接受 S-1 治疗。胃切除术前上消化道内镜检查和上消化道系列检查（图 1-3）显示胃食管连接处从食管裂孔向口内移位，伴有轻微滑动型食管裂孔疝（I 级）。没有反流性食管炎的症状或内镜检查结果，胃癌手术期间未进行食管裂孔成形术（图 4）。术中未进行膈肌脚切开和下纵隔淋巴结清扫。胃切除术后，患者未意识到任何慢性症状。

图 1. 胃食管连接处从食管裂孔向口侧偏移。


图2. 除食管裂孔扩张外，还可通过贲门处缝隙看见食管粘膜。


图 3. 胃食管连接处从食管裂孔向口腔方向移位。


图4. 可见食管裂孔扩大。

入院时患者生命体征稳定，有自发性上腹痛及肌紧张，血象示高乳酸血症（乳酸3.6mol/L），无炎症反应征象。胸腹增强CT示小肠经食管裂孔伸入胸腔，肠壁增强影较差，肠系膜充血，怀疑疝出小肠绞窄（图5）。患者被诊断为食管裂孔疝致绞窄性肠梗阻，并接受急诊手术。

图5. 扩张的小肠疝入胸腔，部分肠壁增强影较差，肠系膜充血。

患者夜间就诊，当时没有擅长腹腔镜手术的外科医生。因此作者选择了开放手术。经中线开腹检查腹腔后，食管裂孔充当疝口，小肠疝入左胸腔。胸腔和腹腔均未见粘连，小肠缩回腹腔。约40厘米的疝肠出现淤血，但无坏死迹象（图6）。疝口大小约为2厘米（图7）。疝囊未切除，但疝口用三针不可吸收缝线缝合，手术结束。患者恢复顺利，术后第五天出院。

图6. 绞窄的小肠已变成深红色，但没有坏死的迹象。


图7.疝口为食管裂孔，长约2cm（插入吸管的部位即为疝口）。