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,置入了五个套管针:两个 10-12 毫米套管针,包括一个位于脐上的较大套管针,可能容纳主要手术 器械,以及一个位于腹直肌左侧的用于插入摄像头的左直肠旁套管针。两个 5 毫米套管针,包括右侧和左侧肋下套管针,这些套管针较小,通常用于辅助器械,如抓钳或抽吸/灌洗装置。一个 5 毫米套管针(上腹部),专门用于引入“肝蛇牵开器”。充气压力为 12-15 毫米汞柱,速率为 5-6 升/分钟。
所有手术均由同一位外科 医生进行。进行了疝囊的完全解剖 和复位,以及远端食管的移动。进行了无张力股部修复,然后创建了有效的抗反流胃底折叠术。手术的初始阶段涉及减少腹部内的疝气 内容物,随后使用双极能量仪器分离胃底附近的短胃血管 (图 1)。
图 1. 大尺寸(箭头)食管裂孔疝(3 型),胃食管连接处和胃底位于膈肌上方。
随后,从所有食管附着处切除疝囊(如图 2 所示)。这样做是为了增加食管在腹腔内的长度,并将胃食管连接处重新定位到其正常的解剖位置。这是通过仔细解剖纵隔内的食管周围来实现的(图 3)。然后通过使用不可吸收的倒钩缝线(2/0 或 3/0 V-Loc™,Medtronic 或 Stratafix™,Ethicon)作为连续缝线或三到五条间断的不可吸收缝线(如 Prolene 或 Ethibond(Ethicon))将脚缝合在一起来进行食管后脚一期缝合(图 4)。
图 2. 切除食管裂孔疝囊,解剖食管裂孔开口和脚。
(A)从上方解剖(箭头)。(B)从下方解剖(箭头)。
图 3. 纵隔解剖后,横膈膜下方的食管长度足够(箭头)。
图 4. 后股重新接合(箭头)。
在某些情况下,食管裂孔疝修补后,胃底 360° 环绕食管,用三道间断 Ethibond 缝线固定。尽管如此,包裹物仍使用近端缝线缝合到食管上,这称为尼森胃底折叠术。对于更严重和持续的 GERD,它通常是首选,因为它可以更完整地包裹食管,提供更强的反流控制。
对于某些病例,Dor 胃底折叠术需要在食管裂孔成形术后将胃底 180° 包裹在食管周围,并将包裹物固定在左右脚上(图 5 和视频 1)。
图 5. (A) 无张力胃底折叠术(箭头)。 (B) 完全尼森胃底折叠术(箭头)。
Video 1. Hiatal hernia repair (HHR) surgery procedure by Dr. Burkan Nasr.
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In cases of sleeve gastrectomy, the primary closure of the hiatal hernia was successfully achieved by approximating the crura with nonabsorbable barbed sutures (2/0 or 3/0 V-Loc™, Medtronic or Stratafix™, Ethicon).