机器人辅助成人先天性膈疝修补术：病例系列

,病例 1

一名 31 岁女性，患有先天性智力障碍，有癫痫病史，正在接受药物控制，出现持续约 3 周的前胸闷，并伴有长期便秘，使用泻药进行治疗。在此期间，没有出现呼吸短促、运动时呼吸困难、心悸、胸痛或头晕等相关症状。然而，她突然出现了严重且难以忍受的胸痛。在门诊就诊后，她被转至作者的急诊科进行进一步评估。入院时，她的生命体征在正常范围内。据她的家人说，她在过去一年中曾出现间歇性右上腹绞痛。在就诊前一年，这种疼痛没有伴有恶心、呕吐、柏油样便或血便或腹泻等症状。由于疼痛可以忍受且是间歇性的，患者没有早早就医。患者家属称患者无腹部或胸部外伤史。

在作者的急诊科，腹部触诊未发现压痛或腹膜体征，胸部检查未发现异常，听诊时未发现肠鸣音。实验室检查显示白细胞计数轻度升高（11,400/µL），中性粒细胞占 87%，肌钙蛋白-I 水平正常（<0.0023 ng/mL），C 反应蛋白水平正常（0.40 mg/dL）。心电图显示窦性心动过速。普通胸部 X 线摄影（包括前后和侧位）显示左侧胸腔积液，疑似肠道气体位于左膈肌水平以上（图 1）。从胸部到骨盆的计算机断层扫描 (CT) 证实了左侧 Bochdalek 疝，横结肠和相关网膜组织疝入胸腔（图 2）。没有肠梗阻或绞窄的证据。患者在症状缓解后出院。在门诊随访期间，进行了上消化道系列检查，结果显示胃部有机轴旋转，但未完全扭转。

图 1。

左侧 Bochdalek 疝的普通胸部 X 线摄影。胸部 X 线摄影前后视图显示左侧胸腔积液，左侧膈肌上方疑似有肠内容物（红色箭头）。胸部 X 线摄影侧视图显示胸腔内有一些气体和充满液体的内容物，怀疑是左侧膈疝（白色箭头）。

图 2。

计算机断层扫描中的左侧 Bochdalek 疝。在未使用造影剂的胸腹计算机断层扫描（冠状图）上可以看到左侧 Bochdalek 疝缺损（红色箭头），其中包含腹腔内容物（肠道和网膜组织）。

由训练有素的外科医生使用 Da Vinci Xi 机器人平台（Intuitive Surgical Inc.，加利福尼亚州桑尼维尔）规划并实施了使用经腹部入路的机器人辅助膈疝修复术。患者仰卧在反向特伦德伦堡体位（30°）。使用 Veress 针创建气腹，并插入 4 个套管针：1 个在脐下，1 个在右锁骨中线，1 个在左锁骨中线，1 个在右腋前线。

成功减少了嵌顿的横结肠和伴随的网膜脂肪。肠道没有缺血或灌注不良的迹象，尽管复位后有轻微肿胀。左侧膈肌后外侧部发现 12 × 8 厘米的膈肌缺损（图 3A），左下肺萎缩（图 3B）。疝修补术包括使用 2-0 不可吸收 V-Loc™ 缝线连续缝合缺损，并用 22 × 13 厘米 Biodesign® 疝移植物（Cook Biotech Inc.，印第安纳州西拉斐特）加固（图 3C 和 D）。胸外科医生放置了左侧猪尾巴引流管以减压气胸。估计失血量很少，手术持续时间为 306 分钟。患者术后第4天恢复饮食，术后第8天出院。6个月后复查CT显示膈疝无复发，局部有纤维化和肉芽组织形成。

图3。

左侧 Bochdalek 疝修补术手术图片。（A）左侧 Bochdalek 疝缺损，部分横结肠（红色箭头）嵌顿在左胸腔内。（B）膈肌左后部可见大片膈肌缺损，左下肺叶清晰可见（白色箭头）。（C）用 2-0 不可吸收 V-Loc™ 直接闭合左侧 Bochdalek 疝。（D）用 Biodesign® 疝移植物（Cook Biotech Inc.，印第安纳州西拉斐特）加固。

病例 2
一名 72 岁女性，有高血压、糖尿病、哮喘和痴呆等全身性疾病病史，因发烧 1 天，体温高达 40°C 来到作者的急诊室。根据她的记录，她大约 1 个月前接种了 COVID-19 疫苗，没有相关的旅行史、职业暴露、接触史或值得注意的集群信息。她经历了轻微的头痛、干咳和嗜睡，但否认有任何上呼吸道症状、腹部不适或尿路感染。抵达作者急诊室时，她的体温为 38°C。其他生命体征，例如血压、呼吸频率和心率，均在正常范围内。腹部体格检查未发现压痛或腹膜体征。听诊时在右下肺野听到轻微的湿啰音，没有肠鸣音。实验室检查显示白细胞计数正常（8900/µL），中性粒细胞占优势（81.4%），低钠血症（133 mmol/L）和 C 反应蛋白水平升高（6.51 mg/dL）。第一次冠状病毒 PCR 检测呈阴性。从胸部到骨盆的计算机断层扫描 (CT) 显示嵌顿的 Morgagni 疝，局部网膜改变和疝囊血肿（图 4），并发少量右侧胸腔积液。患者家属报告无腹部或胸部受伤史。患者在传染病专家的护理下被送入病房接受抗生素治疗。第二次冠状病毒 PCR 也呈阴性。尽管干咳和嗜睡等相关症状有所改善，但仍间歇性发烧。后续评估发现了非特异性发现。镓扫描显示右前下纵隔心包腔内软组织密度病变的镓摄取量略有增加（与 Morgagni 疝一致）。闪烁显像进一步显示 Morgagni 疝囊内有轻度炎症病变（图 5）。

图 4。

CT 扫描显示Morgagni疝。胸腹部计算机断层扫描（无造影）显示可能嵌顿的Morgagni疝，局部网膜改变，囊内有血肿（红色箭头）。

图 5。

镓-67 扫描显示 Morgagni 疝气中有炎症性病变。镓 (Ga-67) 炎症扫描显示右前下纵隔心包腔 (Morgagni 疝) 软组织密度病变中镓摄取量略有增加。闪烁扫描结果表明 Morgagni 疝囊中可能存在轻微炎症性病变。

患者取仰卧位和反向特伦德伦堡体位 (30°)，进行经腹机器人辅助 CDH 修复。手术由训练有素的外科医生使用 Da Vinci Xi 机器人平台 (Intuitive Surgical Inc.，加利福尼亚州桑尼维尔) 进行。气腹和端口放置采用与案例 1 中所述的相同技术。在镰状韧带附近的右膈中央前部发现了一个 5 × 6 cm 的膈肌缺损。嵌顿的网膜脂肪从疝囊中减少（图 6A）。疝修补术使用 2-0 不可吸收 V-Loc™ 缝线连续缝合缺损（图 6B），无需额外加固。胸外科医生插入右侧猪尾引流管以减压右侧气胸。估计失血量极少，手术时间为 287 分钟。患者在重症外科病房接受术后护理。术后发烧立即消退。患者恢复顺利，术后第 1 天拔管，术后第 2 天恢复进食。拔除气管插管后的第二天，患者被转入普通病房。术后第 6 天拔除右侧猪尾引流管，患者次日出院。

图 6。

Morgagni疝修补术手术图片。（A）Morgagni疝（白色箭头）伴有嵌顿的大网膜和脓液（白色星号）。（B）作者使用 2-0 不可吸收 V-Loc™ 直接闭合膈肌缺损。

5 个月后进行的随访 CT 显示膈肌疝未复发，仅有局部粘连、肉芽组织和相关的右下侧胸壁疤痕组织。