腹腔镜成功治疗左侧十二指肠旁疝绞窄性病变：病例报告及微创手术回顾

，一名 56 岁女性因急性发作、日益严重的绞痛性腹痛伴有胆汁性呕吐而到急诊室就诊。患者没有重大既往病史，也没有接受过腹部手术。检查时，她的生命体征为：血压 110/70 mmHg、心率 92 次/分钟、呼吸频率 18 次/分钟、体温 37.2 °C。她的 BMI 为 24 kg/m2。

体格检查发现患者脱水，腹胀、弥漫性压痛和肌紧张。实验室检查发现白细胞增多（白细胞计数 14,500/μL），表明存在炎症过程，并怀疑可能存在肠缺血。

初步诊断影像学检查包括腹部普通 X 光检查，结果显示上腹部有边界清晰的软组织肿块，使横结肠向下移位（图 1）。鉴于令人担忧的临床表现提示肠梗阻，作者对腹部进行了增强计算机断层扫描 (CT)。CT 显示，位于胃和胰腺之间有一簇异常扩张的小肠管，管壁增厚。这种肿块效应导致胃后壁向上移位，横结肠向下移位。此外，作者观察到下肠系膜静脉向前和向内移位。这些发现与导致小肠梗阻的左侧十二指肠旁疝相符（图 2）。虽然目前没有肠绞窄的明确放射学特征，但临床表现和影像学发现引起了对这种可能性的极大担忧。

图 1。

左十二指肠旁疝的腹部 X 光检查结果。

A：仰卧位，B：直立位。

腹部 X 光检查显示上腹部有边界清晰的软组织肿块（箭头所示），使横结肠向下移位。

图 2。

左十二指肠旁疝的 CT 扫描特征。

A：冠状图，B：轴向图。

增强 CT 扫描显示胃和胰腺之间有一簇小肠管（箭头），并伴有肿块效应。

根据临床表现和影像学检查结果，作者诊断为左十二指肠旁疝，伴有小肠梗阻和疑似绞窄。鉴于急性表现和肠道受损的高风险，作者计划立即进行紧急腹腔镜手术。

3. 手术技术
作者在全身麻醉下让患者仰卧。作者采用了四端口技术：脐部有一个 12 毫米的摄像端口，右上象限和下象限有两个 5 毫米的工作端口，左下象限有一个 5 毫米的辅助端口。

初步腹腔镜探查证实小囊内存在被困的小肠管（图 3A）。关键的是，小肠部分出现缺血迹象（图 3B），证实了作者对肠绞窄的怀疑。腹腔内存在血清性液体。作者沿着疝颈前缘发现了下肠系膜静脉（图 3C）。

图 3。

术中腹腔镜检查左侧十二指肠旁疝。

A：小肠管被卡在小疝囊中，B：打开疝囊露出绞窄的肠道，C：左侧十二指肠旁疝，前缘可见下肠系膜静脉，D：疝气复位。

连续腹腔镜检查显示 (A) 被卡住的肠管，(B) 打开疝囊露出绞窄的肠道，(C) 解剖标志包括下肠系膜静脉，以及 (D) 疝气复位过程。

由于疝出肠壁的扩张、易碎和水肿严重，复位嵌顿的肠道非常困难。为了便于复位，作者使用超声波能量装置小心地打开疝囊以释放压力（图 3B）。然后，作者用纱布轻轻复位肠道以防止受伤（图 3D）。尽管采取了这些预防措施，但在复位过程中还是发生了小肠损伤（图 4A），作者立即用间断 3-0 Vicryl 缝合线进行了修复（图 4B）。

图 4。

小肠损伤管理和 ICG 荧光成像。

A：复位过程中的小肠损伤，B：小肠修复，C：ICG 荧光成像（叠加模式），D：ICG 荧光成像（单色模式）。

(A) 疝气复位过程中的医源性小肠损伤，(B) 腹腔镜损伤修复，(C、D) 叠加和单色模式下的 ICG 荧光成像用于评估肠道灌注。

完全复位后，作者使用吲哚菁绿 (ICG) 荧光成像来评估肠道灌注并指导切除。作者静脉注射了 0.2 mg/kg 剂量的 ICG，并使用近红外摄像系统进行成像。这种实时灌注评估对于确定肠道缺血程度和准确描绘需要切除的不存活肠道段至关重要（图 4C、D）。

作者将摄像口切口延长至 4 厘米，使用伤口保护器，并将受影响的肠段外置（图 5A）。在进行切除之前，作者重复了 ICG 成像以确认非存活段的边缘，确保尽可能多地保留存活的肠道。切除后（图 5B），在吻合术之前，作者再次利用 ICG 成像来确认肠端灌注充足。然后，作者使用手工缝合技术用 3-0 Vicryl 缝线进行端对端吻合术（图 5C）。

图 5。

肠切除、吻合和疝缺损闭合。

A：小肠切除，B：切除的肠标本，C：肠吻合，D：疝口闭合。

(A) 切除不存活的肠段，(B) 切除的肠标本显示缺血性变化，(C) 完成手工缝合的端对端吻合，(D) 使用不可吸收缝线闭合疝缺损。

接下来，作者使用腹膜、下肠系膜静脉和十二指肠壁之间的四条间断 2-0 不可吸收缝线闭合疝缺损（图 5D）。作者在吻合口附近放置了一个引流管，以监测潜在的泄漏。

总手术时间为 150 分钟，失血量极少（<50 毫升）。作者没有遇到进一步的术中并发症。演示该过程关键方面的视频 1 可作为补充材料提供。