原发性腹疝和切口疝：综合回顾

，切口疝是指任何腹壁间隙，无论有无术后疤痕凸起，临床检查或影像学检查均可察觉或触摸到。之前接受过一次或多次手术的原发性疝也归类为切口疝。根据 EHS 共识，切口疝缺损的位置和大小对于分类至关重要。

为了确定切口疝的位置，将腹部分为内侧区和外侧区（图 1）。位于中线或内侧区的切口疝编码为“M”，而位于外侧区的切口疝编码为“L”。内侧区的头侧边界是剑突，尾侧边界是耻骨，外侧边界是腹直肌鞘。根据这些边界，内侧区分为五个区域（M1 至 M5）。当疝气出现在两个或多个区域时，应提及所有受累区域。由两个或多个不同切口引起的切口疝应单独分类。

图 1。

欧洲疝气协会对腹壁切口疝位置的分类

关于侧区，头侧界限是肋缘，尾侧界限是腹股沟区，内侧界限是腹直肌鞘的外侧边缘，外侧界限是腰部。它分为四个区域（L1 至 L4）。

切口疝的形状通常变化很大，因此大小估计并不简单。应测量疝筋膜缺损的宽度和长度。分类时，应使用疝缺损的最宽横向直径（W1，小于 4 厘米；W2，4-10 厘米；W3，大于 10 厘米）（图 2）。源自一个切口的多个缺损应归类为一个疝。

图 2。

欧洲疝气协会对腹壁切口疝的分类示意图

随着许多新的疝修补技术的出现，需要对术语进行标准化。文献中使用了多种用于描述网状平面的命名法，并且诸如“sublay”和“underlay”之类的术语是非特定的，可以指不同的解剖平面。2020 年，20 位国际专家进行了德尔菲共识，以标准化网状术语。对于每个腹壁平面，建议的术语为：覆盖（在前筋膜上）、前直肌（在前直肌鞘和腹直肌之间）、嵌体（附着于疝缺损边缘，没有重叠）、间斜肌（在内外斜肌之间）、后斜肌（在内斜肌下方和腹横肌上方）、直肌后（在直肌和后直肌鞘之间）、腹横肌释放后肌后（TAR）（内侧为直肌后，外侧为腹横肌和腹横筋膜之间）、腹横筋膜（在后直肌鞘和腹横肌之间）、腹膜前（在腹横筋膜和腹膜之间）和腹膜内（在腹膜和腹腔之间）。该分类系统非常全面，并且更具体针对腹壁解剖结构。尽管术语更复杂，但许多疝外科医生最常使用覆盖层、腹直肌后、TAR 后肌后、腹膜前和腹膜内平面（图 3）。

图 3。

最常用的网格平面

EO，外斜肌； IO，内斜肌； TA，腹横肌； TAR，腹横肌松解。

图 4.

概述了在增强恢复方案中为改善腹疝修补术后结果而建议的术前、围手术期和术后措施

NSAID，非甾体抗炎药；TAP，腹横肌平面。

对于小缺损，使用网片进行开放性腹膜前技术
1—皮肤切口：沿标记疝部位的朗格线或现有疤痕线进行切口，注意防止疝囊意外打开。

2—疝囊解剖：小心解剖疝囊以暴露筋膜缺损，然后将疝囊与筋膜缺损分离以进入腹膜前间隙，根据需要使用 Kocher 或 Allis 钳（图 5a、b）。

3—腹膜前间隙创建：抬起筋膜并使用钝性解剖轻轻延伸腹膜前间隙；根据疝气尺寸和所需的网片重叠调整空间大小，用可吸收缝线关闭疝囊或腹膜中任何意外开口；并确保止血（图 5c）。

4—网片定位：建议使用大孔永久性合成网片；在定制网片尺寸后，将其放置在腹膜前空间，确保其位于筋膜缺损下方中央（图 5d）。

5—网片固定：通常不需要网片固定，但在必要时，应使用可吸收缝线。

6—筋膜闭合：用慢吸收单丝缝线关闭筋膜，检查是否止血。

7—皮肤闭合：根据外科医生/患者的喜好闭合皮肤。

图 5。

开放式腹膜前技术，使用网片修复小缺损

a 小脐疝。b 疝囊解剖和筋膜缺损暴露。c 腹膜前间隙解剖。d 网片定位（放大）。

Rives-Stoppa 修复
1—皮肤切口：对于原发性腹疝，根据疝气大小进行切口；对于切口疝，沿先前疤痕进行切口，去除多余的皮肤或旧疤痕组织，以确保适当暴露并增强美容效果。

2—疝囊解剖和打开：从腹壁解剖疝囊以露出筋膜缺损；打开疝囊，小心分离腹膜粘连，防止损伤内脏。

3—粘连松解：用钝性和锐性方法彻底松解内脏与疝囊之间以及缺损边缘周围的粘连。

4—疝囊切除：当疝囊不需要缝合时，沿双侧筋膜边缘切除。

5—腹直肌后鞘切开：双侧平行切开腹直肌后鞘，距筋膜边缘约0.5-1 cm，将其从腹直肌外侧分离至半月线，避免损伤神经血管束。用Allis或Kocher钳牵引（图6a、b）。

6—尾部解剖：继续向下进行腹膜前解剖至 Cooper 韧带（Retzius 间隙），并跨中线连接腹膜前间隙，保持尾部白线的完整性。

7—颅骨解剖：继续向上进行腹膜前解剖至剑突下方；并通过腹直肌后鞘进入腹膜前间隙，跨中线连接肌后间隙和腹膜前间隙，保持白线的完整性。

8—止血：确保在腹直肌后鞘解剖过程中控制内侧穿血管出血。

9—腹直肌后鞘闭合：使用缓慢吸收的单丝缝线无张力闭合后鞘；修复任何筋膜穿孔；当无法无张力闭合后直肌鞘时，可使用疝囊或大网膜（图 6c）。

10—网片定位：将大孔永久性合成网片置于直肌后间隙，确保所有方向至少重叠 5 厘米（图 6d）。

11—网片固定：网片可用可吸收缝线固定在双侧 Cooper 韧带上，并固定在中线或头侧剑突上，并可根据需要在侧面添加额外的可吸收缝线以确保安全放置。

12—引流管放置：引流管通常不是必需的，但可以在网片上方的直肌后间隙中放置，或在剩余较大空间时放置在皮下。

13—筋膜闭合：用缓慢吸收的单丝缝线关闭前直肌鞘。

14—皮肤缝合：用合适的缝线缝合皮肤和皮下层，然后进行伤口护理。

图 6。

Rives-Stoppa 修复

a 解剖后直肌鞘。b 通过腹横肌松解进行扩大解剖。c 闭合后直肌鞘。d 定位腹直肌后网片。

腹膜瓣修复
步骤 1-3：遵循 Rives-Stoppa 技术；重要的是纵向打开疝囊的整个长度（图 7a）。

4—后皮瓣移动：切开一侧的前直肌鞘，平行于腹直肌内侧边缘约 0.5 厘米；解剖前鞘 0.5 厘米内侧边缘，继续在腹直肌和后直肌鞘之间进行，以进入肌后空间；而这个已移动的皮瓣现在已连接到后鞘，形成修复的深层（后层）。

5—前皮瓣移动：在对侧，同样切开并解剖后直肌鞘，使其与内侧边缘对齐，延伸至前鞘；这个新创建的皮瓣作为修复的浅层（前层）（图 7a）。

6—直肌后解剖：向双侧发展直肌后间隙至半月线，避免损伤外侧神经血管束；并使用 Allis 或 Kocher 钳牵引后鞘。

图 7。

腹膜瓣修复

a 示意图提供了腹壁的轴向视图，突出显示了巨大的腹疝（示意图顶部的箭头表示中间的疝囊开口，示意图左侧的箭头和虚线显示前腹直肌鞘切口部位和后腹直肌鞘解剖以进行后腹膜瓣移动，示意图右侧的箭头和虚线显示后腹直肌鞘切口部位和朝向前腹直肌鞘的解剖以进行前腹膜瓣移动），示意图下方的图像显示了后腹直肌鞘的切口以移动左侧的前腹膜瓣。b 闭合后腹膜瓣的后层。c 放置腹直肌后网。d 闭合前腹膜瓣的前层。

步骤 7-9：尾部解剖、头部解剖和止血，如 Rives-Stoppa 技术。

10—深层/后层闭合：将后腹膜瓣缝合到对侧后腹直肌鞘，在中线形成统一的层，进入两个腹直肌后间隙（图 7b）。

步骤 11-12：网片固定和引流（如有必要），如 Rives-Stoppa 技术（图 7c）。

13—浅层/前层闭合：将前腹膜瓣缝合到对侧前鞘边缘，将网片与皮下层隔离，并确保闭合张力最小化（图 7d）。

14—皮肤闭合：用合适的缝线缝合皮肤和皮下层，然后进行伤口护理。

腹膜内网片置入的微创技术
腹膜内覆盖网片技术
微创 IPOM 技术于 20 世纪 90 年代初被提出，是修复腹壁疝和切口疝的首个微创策略，其特点是将网片置入腹腔内以覆盖疝缺损内部。IPOM 技术很快便广受欢迎，因为它易于学习，与开放式修复相比，伤口并发症发生率较低，并且可通过腹腔镜或机器人进行。

一种称为 IPOM plus 技术的高级改良技术在置入网片之前对疝缺损进行初步闭合，旨在恢复腹壁的解剖结构，避免网片桥接，从而降低血清肿发展和复发的风险。腹腔镜体内直肌腱膜成形术 (LIRA) 和腹膜桥接 IPOM 等技术都遵循这一核心原则。在这些手术中，网片通常使用缝线、大头钉或粘合剂固定，以确保其固定并防止移位或起皱。

腹膜内覆盖网片加技术
1—气腹和第一个套管针插入：根据外科医生的偏好建立气腹；选择一个避免疤痕、先前手术部位和血管解剖的入口点，以尽量减少受伤风险，通常将第一个套管针放置在半月线的侧面。

2—附加端口放置：附加端口的数量和位置由疝气的大小和位置决定，应纳入手术计划；预计需要更大或额外的套管针来放置网片和固定装置；并且，通常插入两个额外的端口以实现最佳三角测量。

3—粘连松解和疝内容物减少：小心分离内脏粘连以露出腹壁缺损并准备放置网片；这可能包括切除多余的脂肪组织和韧带；小心谨慎，避免对内脏造成直接或热损伤；并确认疝内容物完全减少（图 8a）。

4—缺损闭合：一旦疝缺损完全暴露，使用经皮筋膜间断缝合或体内连续或间断缝合等技术闭合筋膜（图 8b）。

5—网片放置准备：验证缺损大小并选择允许至少 5 厘米重叠的网片；所选网片的顶骨侧应朝向腹壁，腹部侧应具有防粘涂层，朝向内脏（图 8c）。

6—网片插入和定位：使用抓钳通过侧套管针插入网片；并小心展开网片以覆盖缺损，确保正确的侧面方向和重叠。

7—网片固定：用固定装置、经筋膜缝合线或体内缝合线固定网片；通常先进行主固定，然后采用单冠或双冠技术；网片也可沿周向缝合；固定期间将腹内压降低至 6 mmHg 以下，避免间隙大于 1.8 cm（图 8d）。

8—套管针部位闭合：关闭 10 mm 或更大的套管针部位，以防止套管针部位疝气；对于肥胖患者，使用端口侧闭合装置有助于确保筋膜正确闭合。

图 8。

腹膜内覆盖网片加技术

a 疝内容物减少后腹壁缺损的可视化。b 筋膜闭合。c 网片定位。d 腹膜内网片正确伸展和固定。

经腹腹膜前技术
TAPP 方法可用于治疗腹侧疝，可用于多种不同情况。大多数情况下，这种方法是使用机器人平台完成的，尽管也可以通过腹腔镜完成。这是微创疝修复最广泛适用和通用的技术之一，可用于腹壁上的许多不同疝位置。TAPP 手术的目标是将网片从腹腔中排除，最好在具有坚固的腹膜前层、腹膜前脂肪和非复发性疝的患者身上进行。在复发性切口疝或之前曾放置过网片的情况下，腹膜前平面可能更难进入。

1—进入和放置套管针：该技术包括进入腹部和建立气腹；一旦建立该进入，将额外的套管针放置在远离疝气部位的地方；对于腹疝，套管针通常放置在腹壁外侧，但当疝气位于侧腹、上腹部或耻骨区域时，这种放置方式可能有所不同（图 9a）。

2—腹膜前瓣膜形成：根据疝气缺损的大小，从距疝囊筋膜缺损约 5 厘米处开始向工作套管针方向形成腹膜前瓣膜（图 9b）；小心地将其从前腹壁的后腹直肌鞘上切开，通常用该瓣膜将腹膜前脂肪取下；进行腹膜前剥离的关键是不要侵犯腹直肌后鞘或前白线；一旦腹膜前瓣在侧面和疝缺损和疝囊周围发育良好，即可进行疝囊剥离。

3—疝囊剥离：应小心减少疝囊，但疝囊通常很薄且有疤痕，在减少疝囊的过程中可能会侵犯疝囊。当疝囊非常薄或非常大且有刺状物时，有时无法将其减少，在这种情况下，必须将其从筋膜缺损边缘分离。一旦腹膜瓣越过疝缺损形成，它就会尽可能向各个方向延伸到疝囊本身之外（图 9c）。关于腹膜前瓣膜发展尺寸，没有循证指南，但尽可能大以允许足够的网状重叠是一般原则。

4—筋膜缺损闭合：疝筋膜缺损通常以缓慢吸收的缝合线连续闭合，注意合并前筋膜（图 9d）。

5—网状物放置：在此腹膜外平面中，建议使用永久性大孔合成无涂层网状物，其尺寸应根据疝缺损和腹膜前瓣膜大小确定；这种网状物最常放置在前腹壁上；没有关于最佳固定技术的数据，但最常见的方法包括在网状物/后腹直肌鞘的关键点放置可吸收缝线、纤维蛋白胶或两者结合；或者，可以使用自固定网（图 9e）。

6—腹膜前瓣闭合：放置网片后，用可吸收缝线缝合腹膜外空间，以将网片与腹腔内及其内容物隔离开来；解剖过程中在腹膜前瓣上形成的任何孔也必须用可吸收缝线缝合，以防止肠道嵌顿在后层或粘附在暴露的网片上（图 9f）。

图 9。

经腹腹膜前技术

a 脐疝带网膜可视化。b 同侧腹膜切口。c 腹膜瓣和疝囊缩小的概览。d 缺损闭合。e 网片放置。f 腹膜瓣闭合。

经腹肌后脐带修复技术
TARUP 疝修补术相当于微创经腹 Rives-Stoppa 修补术。TARUP 最初用于脐疝，但也可以用于上腹部和切口疝，也可以称为经腹肌后疝 (TARM)。与 eTEP 技术不同，eTEP 技术可直接进入肌后间隙并充气而不进入腹腔，而这种方法需要先进入腹腔，然后取下腹直肌后鞘以进入肌后间隙。这通常最容易用于中线腹疝。该手术的适应症包括较大的中线腹侧缺损、同时伴有腹膜分离的脐带缺损、不存在腹膜前平面以及腹膜前间隙或腹腔内已有网状物的复发性疝。由于这是一种肌后修复，从技术上讲是一种微创的 Rives-Stoppa 手术，因此在腹膜前修复可能足够的小型腹侧缺损中使用该技术时应谨慎。

1—进入和放置套管针：该技术包括进入腹部和建立气腹；并将套管针置于腹直肌鞘外侧（图 10a）。

2—通过外侧后鞘切口进行皮瓣形成：肌后皮瓣形成需要从最靠近外科医生的套管针侧开始切开后直肌鞘的外侧边缘，确保保持在半月线内侧约 1 厘米处，以免损伤神经血管束并防止侵犯半月线；切开后鞘后，将腹直肌纤维轻轻地从后鞘上扫出（图 10b）。

3—内侧后鞘切口：一旦确定后直肌鞘的内侧边缘，就在距离鞘内侧边缘至少 0.5 厘米处进行切口，以进入腹膜前空间（图 10c）。

4—中线交叉：切开腹直肌后鞘内侧边缘后，沿中线进入腹膜前空间；该平面通常最初更容易远离疝囊和上腹部进入，因为那里有更多的腹膜前脂肪，有助于最大限度地减少腹膜瓣缺损；当存在腹直肌分离时，腹膜瓣很容易穿过中线；对于切口疝，先前切口所在的区域可能会留下疤痕（图 10d）。

5—疝囊解剖：与 TAPP 修复类似，应在可行的情况下进行疝囊缩小，当疝囊较小时通常更容易，当疝囊较薄或较大时通常更难；如果不可行，应放弃疝囊并关闭随后的腹膜缺损。

6—对侧直肌鞘解剖：中线交叉完成，对侧后直肌鞘显现后，应切开鞘内侧缘，距白线或中线 0.5-1 厘米处，打开后鞘；完成后，应将肌肉纤维从后鞘上扫除，直至对侧半月线和神经血管束显现并保留。

7—筋膜缺损闭合（图 10e）、网片放置（图 10f）和皮瓣闭合与 TAPP 修复相同（参见上一节中的步骤 4、5 和 6）。应小心闭合外侧边缘的筋膜层，以防止术后裂开。

图 10。

经腹肌后脐带修复技术

a 中线疝与网膜粘连和小肠的可视化。b 外侧后腹直肌鞘切口。c 内侧后腹直肌鞘切口。d 中线交叉和疝囊缩小。e 缺损闭合。f 网片放置。

虽然皮瓣制作在技术上与 TAPP 疝不同，但筋膜缺损闭合、网片放置和皮瓣闭合是相同的。值得注意的是，相同大小的 TAPP 皮瓣可以作为 TARUP 皮瓣制作，只是在腹壁的不同平面上。

扩展全腹膜外技术
eTEP 方法以腹股沟疝的传统 TEP 原理为基础，但将其应用范围扩展到更广泛的疝气，包括腹疝和切口疝。它的优点之一是可以直接进入肌后空间，降低腹腔内并发症的风险，并允许使用更大的网片，而不需要固定。尽管 eTEP 方法的结果令人鼓舞，但它需要高水平的手术技巧和对先进微创技术的熟悉。

1—进入腹直肌后空间：进入由疝气的位置和先前的腹部手术引导；一般来说，最好从远离疝气和先前手术部位的地方开始发展腹直肌后空间。

对于上中线缺损，在脐线下方 2 厘米处创建一个水平切口，位于半月线内侧。打开前鞘并使用球囊剥离器向头侧和尾侧扩张直肌后间隙，避免过度充气。或者，可以使用直接光学技术而不是球囊剥离器来完成此操作。

对于下中线缺损，通过 2 厘米旁正中水平切口进入左上直肌后间隙，然后以类似方式进行扩张。

2—额外套管针放置：在扩张直肌后间隙时，在直视下放置额外的套管针。

上中线缺损需要至少两个额外端口：一个位于左旁正中线耻骨联合上方 3 厘米处，另一个位于右旁正中线耻骨联合上方 2 厘米处。

下中线缺损需要两个端口：一个位于帕尔默点附近，另一个位于左锁骨中线和腋前线之间的脐线附近。

3—后直肌鞘解剖：使用 30° 内窥镜朝疝缺损方向解剖。

对于上中线缺损：从最低的端口开始，向头侧识别并解剖两侧的后直肌鞘，连接直肌后间隙。

对于下中线缺损：使用最高端口的内窥镜，解剖尾部后直肌鞘，直至耻骨可见；然后返回上腹部，在白线附近切开左侧后直肌鞘，进入腹膜前间隙，同样切开右侧鞘以进入对侧直肌后间隙；继续解剖，在右侧旁正中线上初始端口水平放置第四个端口，进行双侧解剖（图 11a、b）。

4—疝囊解剖：在闭合筋膜之前，识别并从周围解剖或切开疝囊进行粘连松解；对于较大的缺损或闭合困难的情况，考虑使用 TAR（图 11c）。

5—筋膜闭合：将气腹压力降低至 8 mmHg，使用缓慢吸收的缝线连续闭合缺损，可能还会处理腹直肌分离（如果存在）（图 11d、e）。

6—网片准备和定位：为解剖空间选择合适的网片尺寸（通常建议使用中等重量的大孔永久性合成网片）；插入并定位网片以充分覆盖缺损（图 11f）。

7—网片固定：尽管一些外科医生选择不固定网片，但可以根据需要使用经筋膜缝合线、大头钉或粘合剂进行固定。

8—气腹释放：逐渐释放气腹，确保网片保持平整并适当伸展。

图 11。

扩展完全腹膜外技术用于下中线缺损

a 从左上角端口可视化后腹直肌鞘，解剖沿尾部方向进行。b 疝囊解剖后可视化筋膜缺损。c 通过腹横肌释放进行扩展解剖。d 筋膜闭合的初始阶段。e 筋膜闭合完成。f 网片定位。

混合方法
有时可以使用混合开放和微创方法来修复腹壁疝。这在需要修复疤痕、切除疝囊或软组织重组且超过伤口并发症风险的特定情况下很有用。有时，微创修复后，皮肤和皮下组织释放不足，可能需要做一个小切口切除囊并修改软组织平面，尤其是当患者担心修复的美观时。

组件分离技术
对于较大的筋膜疝缺损（通常定义为宽度大于 10 厘米或双侧直肌宽度与疝缺损比小于 2:1），单纯的腹直肌后或腹膜瓣剥离可能不足以完全接近无张力的中线前筋膜。在这些情况下，可能需要组件分离。简而言之，组件分离允许滑动腹壁的不同肌肉组件，这有助于实现无张力的中线前直肌鞘闭合。组件分离有多种不同类型，最常用的两种技术是前组件分离（腹外斜肌释放 (EOR)）和后组件分离 (TAR)。执行一种类型的释放而不是另一种类型的释放是一个细致入微的手术决策，疝气特征、患者解剖结构、其他患者因素以及所进行的疝修复类型等因素都会影响哪种类型的组件分离合适。当缺乏这些技术的经验时，可能需要组件分离手术的患者应转诊至专科中心。

前组件分离
从历史上看，第一个流行并被广泛采用的技术是由 Ramirez 等人于 1990 年描述的。即外侧切开腹外斜肌并将肌肉与其下面的腹内斜肌和腹横肌平面分离（称为 EOR 或前组件分离）。它通常作为腹直肌后切开和网片放置的补充。这种释放可在腹壁两侧提供约 4-8 厘米的腹直肌推进，并扩大腹腔以提供适当的筋膜缺损闭合。该技术可以作为开放式手术进行，有或没有穿通支保留技术，也可以在内窥镜下进行。

可以通过创建一个大的软组织瓣并从前筋膜移动皮下脂肪，直到在半月线之外可以看到外斜肌（图 12a）来接触外斜肌。在半月线外侧切开肌肉，直到可以看到内斜肌或肌肉之间的筋膜平面。将肌肉分开，然后向外侧推，使腹直肌进一步向内侧滑动。考虑到筋膜释放的位置，这种技术通常对大型剑突下疝和上腹疝非常有效。可以放置腹直肌后、腹膜内或腹膜前网片。开放式 EOR 的缺点之一是伤口并发症的风险，这可能会对疝气修复产生负面影响并产生其他不良后果。

图 12。

组件分离技术

a 前组件分离（外斜肌松解）。b 后组件分离（腹横肌松解）。