一例腹腔镜左半结肠切除术治疗重度肥胖横结肠癌，由多学科围手术期管理安全实施

，患者为一名 45 岁女性，因便血就诊。她接受了结肠镜检查，发现横结肠脾曲处有 2 型肿瘤，活检结果诊断为中度分化腺癌（图 1）。

图 1. 术前结肠镜检查。

结肠镜检查显示横结肠脾曲处有 2 型肿瘤。

增强计算机断层扫描 (CT) 检查未显示淋巴结转移和远处转移的证据，诊断为 cT3N0M0 IIa 期横结肠癌（图 2）。

图 2. 术前 CT。

CT显示横结肠癌位于脾曲（红线区域），区域淋巴结未见明显肿大。

CT：计算机断层扫描

患者身高163cm，体重134kg，BMI为50.43kg/m2，严重肥胖，经手术转诊至我院治疗。既往有支气管哮喘病史，因胆结石行腹腔镜胆囊切除术。肺功能检查显示通气能力正常，无贫血，肝肾功能及糖耐量正常，但血清癌胚抗原（CEA）水平异常升高，为55.9ng/ml。

由于患者体重指数为 50.4 kg/m2，属于严重肥胖，且围手术期风险较高，因此决定从术前开始在围手术期管理中心 (PERIO) 的配合下进行积极的围手术期管理。PERIO 是一个围手术期管理团队，通过开展跨学科和跨组织的工作，为接受手术的患者提供安全、可靠的手术和围手术期环境。PERIO 注意到，在对高度肥胖的患者进行头低位腹腔镜手术时，由于术中通气不良，难以管理麻醉。BMS 团队还建议高度肥胖患者在减肥手术前进行减肥计划。因此，决定在提供 BMS 术前减肥计划的机构提供术前减肥治疗。

通常，BMS 的术前减重至少需要与药物治疗一起进行六个月，但在本例中，患者患有 IIa 期结肠癌，必须考虑癌症的进展。因此，住院减重治疗的时间设定为一个月，目标体重为 120 公斤（-14 公斤，与干预前体重相比 -10%），并进行住院减重治疗。术前减重治疗包括使用配方饮食的饮食疗法和以有氧运动为重点的运动康复。具体而言，热量摄入设定为 1000 kcal/天，配方饮食旨在提供足够的营养，同时限制碳水化合物和脂肪，并确保足够的蛋白质、维生素和矿物质。由于患者因严重肥胖而出现右膝疼痛和背部疼痛，因此康复计划侧重于仰卧位阻力运动和自行车测功机上的有氧运动。事实上，通过1000kcal/day热量控制和自觉用力程度（RPE）13-14的中等强度运动，持续1小时，自愿运动9000-11000步/天，以北欧健走为主，可减重200-600g/天。结果，患者体重成功从134kg减至121.5kg（-12.5kg，-9.3%），腹围从140.2cm减至128.5cm（-11.7cm），BMI降至45.7kg/m2。CT显示减重治疗后内脏脂肪、皮下脂肪、腹围均减少，未见肿瘤增大或区域淋巴结肿大（图3）。

图3.减重治疗前后CT。

CT显示减重治疗前后肿瘤及淋巴结大小无明显变化（红线区域），但CT显示腹围及内脏脂肪减少（黄色箭头）。

CT：计算机断层扫描

患者通过术前减重治疗将BMI降至45.7 kg/m2，术中无通气障碍。患者按计划接受腹腔镜左半结肠切除术、D3淋巴结清扫术及横结肠脾曲癌体内吻合术。手术时间261分钟，术中出血10 mL。

通过采取以下措施，在高度肥胖患者中安全完成了腹腔镜手术。首先，选择套管针，由于皮下脂肪限制了套管针的活动范围，因此在下腹部使用长套管针，并使用 Weck EFx Shield 筋膜闭合系统（Teleflex，美国宾夕法尼亚州韦恩）进行端口闭合。接下来，在脐上方做一个小切口以取出标本，以安全地插入第一个套管针，并在脐上方插入另外五个套管针；它们的放置位置是根据术前 CT 参照解剖淋巴结的靶血管确定的。所有套管针都比平时更靠头侧，以脐上方的照相机套管针为中心（图 4）。

图 4. 腹腔镜端口放置。

在脐上方的中线处做一个 3 厘米的小切口，端口的位置比通常的位置更靠头侧。

关于手术技术，作者努力通过仔细解剖粘连来识别正常解剖结构，因为肥胖患者经常有腹腔内粘连。由于内脏脂肪，很难获得完美的手术视野，通过定位和腹腔镜纱布确保了最低限度的必要手术视野。作者努力迅速进行腹膜后解剖，以防脂肪分解或出血导致手术视野不佳。由于预计很难抬高肠道进行体外吻合，因此使用内窥镜线性缝合器的重叠技术进行体内吻合（图 5）。

图 5. 术中图像。

(a) 先用腹腔镜纱布在头低位进行腹膜后解剖，以确保充分的手术视野。 (b) 在中结肠动脉区域进行淋巴结清扫后（黄色箭头为中结肠动脉）。 (c) 使用腹腔镜直线缝合器进行重叠吻合。 (d) 用缝线关闭缝合器插入的孔，完成重叠吻合。

患者术后情况良好。术后第二天开始术后康复和饮水，术后第 4 天开始经口进食，患者术后第 8 天出院回家，无任何术后并发症。术后病理诊断为结肠癌，T，2型，47x42 mm2，周长87.5%，tub2>tub1，pT3，INFb，Ly1a，V1a，BD1，EX(-)，Pn0，pPM0，pDM0，pN0 (0/17) pStage IIA (UICC TNM分类) (图6)。

图6. 组织病理学发现。

组织病理学检查结果显示横结肠内有一47毫米大小的6/7边界清晰的肿瘤，无淋巴结转移，诊断为pT3 N0 M0 pStage IIA。

（a）横结肠癌的宏观表现。（b）20x HE染色标本的显微镜表现（线长表示1毫米）。（c）100x HE染色标本的显微镜表现（线长表示0.2毫米）

手术一年后，根据血液检查结果和增强CT检查结果，结肠癌没有复发。