安全方法批判观点揭示的解剖图式：希腊安全腹腔镜胆囊切除术类型学工作组 (HETALCHO)

图 1.

根据工作空间和 CVS 标准对腹腔镜胆囊切除术手术解剖的认知框架。

图 2。

血管胆管蒂：常态。

图 3。

血管胆管蒂：胆囊动脉低（或早期）分离的常态。

非典型胆囊蒂结构：第三结构（即数量变化）和胆囊管和胆囊动脉的转位（即位置变化）

在 279 个视频中，42 个病例（15.05%）中除 1 个病例外，其余病例均发现第三多余血管具有动脉特征。具体而言，36 个病例（12.9%）对应于双（双）胆囊动脉（图 4），5 个病例（1.79%）对应于具有毛毛虫驼峰的右肝动脉（图 5）。在所有 36 个具有双胆囊动脉的病例中，额外血管的走向都明确指向胆囊。五例具有毛虫驼峰肝动脉的病例形成了“不受欢迎的第三轮”，它们侵入了安全区或围攻区，并被仔细解剖、识别并远离胆囊管和胆囊。两例中有一条胆囊动脉，其余三例中有两条胆囊动脉，它们都起源于具有毛虫驼峰的肝动脉凸面。唯一识别出的非血管（即非动脉）第三要素对应于异常的右肝管，其与胆囊管和左肝管的汇合度较低，形成了肝外导管的三重奏（三分叉）（图 6）。在作者的病例中，异常的右肝管紧邻胆囊管。外科医生遵循了实现 CVS 的基本原则，在靠近胆囊壁和远离胆囊管的异常右肝管上方进行仔细解剖，保护这一重要结构，而无需进行胆管造影。

图 4。

双囊动脉：一条浅胆囊动脉（S），一条深胆囊动脉（D）。

图 5。

右肝动脉毛虫状隆起，带有胆囊动脉，胆囊动脉大部分时间较短，可能数量不止一条。

图 6。

异常右肝管和胆囊管在同一水平汇合肝总管，形成肝外三叉（红色：胆囊动脉）。

24 例（8.6%）胆囊动脉分布不典型（异位走行），导致蒂部两个结构之间拓扑关系不典型（即走行变化）。14 例（5.01%）胆囊动脉向前交叉（图 7），4 例（1.43%）胆囊动脉钩住或扭曲胆囊管（图 8），6 例（2.15%）胆囊动脉向胆囊管尾部走行（即低于胆囊管）（图 9）。胆囊动脉相对于胆囊管的非典型分布与多余胆囊动脉有关，在 14 例穿过胆囊管动脉的病例中，有 6 例存在多余胆囊动脉；在 4 例动脉钩住胆囊管的病例中，有 3 例存在多余胆囊动脉；在 6 例胆囊动脉位于胆囊管下方的病例中，有 5 例存在多余胆囊动脉。

图 7。

胆囊动脉 (*) 穿过胆囊管。

图 8。

胆囊动脉 (*) 钩住或摆动胆囊管。

图 9。

胆囊动脉 (*) 位于胆囊管下方。请注意，在这种情况下，肝胆囊腔的外边界是胆囊动脉而不是胆囊管。

低位胆囊动脉（图 9）也代表了一个混淆点。该动脉位于肝胆囊腔的外（尾部）边界，导致胆囊蒂移位，胆囊管位于肝胆囊腔内侧。一些研究将其描述为“前”胆囊动脉，另一些研究将其描述为“下”胆囊动脉。

深胆囊动脉是胆囊动脉的一个分支，在肝床上延伸到胆囊壁范围之外，占 12.54%（图 10）。

图 10。

深胆管动脉（虚线）是胆囊动脉的一个分支，在胆囊边界外延伸，形成一条小分支到达胆囊壁，然后流向肝床。

作者没有发现任何胆囊管重复或缺失的病例，这强调了胆囊管的这种畸变是偶然发生的。作者归类为“各种”的结构以 1.43% 的频率检测到，这些结构不是解剖的主要目标，即 1 例有异常的右肝动脉，2 例有Haberland下管，1 例有肝床上的中肝动脉。这两例中Haberland下管的识别都是在胆囊板侵犯并伴有胆漏而导致损伤后进行的，通过放置夹子进行修复。在其余的胆囊切除术中没有其他结构受到侵犯或损伤。术中未进行胆管造影。

请注意，超低位分支可代表双胆管动脉。在这两种情况下，应分别结扎两个分支，而胆管动脉的低位分支可在分支点前安全地夹住。

图 11。

腹腔镜胆囊切除术中与肝囊腔和胆管板相关的解剖图。