肝脏皱褶征：预测困难腹腔镜胆囊切除术的因素：一系列病例

病例 1
一名 36 岁的女性被转诊至作者的门诊部进行择期腹腔镜胆囊切除术。她过去 4 年一直有消化不良病史。两年前，她因急性结石性胆囊炎住院，并在另一家中心接受了保守治疗。三个月前，她出现了阻塞性黄疸和胆管炎的症状。超声检查显示胆总管结石，因此她接受了内镜逆行胰胆管造影术以清除胆总管结石。她被安排进行腹腔镜胆囊切除术，腹部超声检查显示胆囊部分收缩并有多个结石，最大的一个结石为 1.8 厘米，胆总管无结石，腹部其余超声检查结果正常。她的肝功能检查在正常范围内。基线检查和 CRP 均正常。腹腔镜检查发现胆囊窝、胆底、胆囊体前部有凹陷，胆囊管收缩（图1）。Rouvier沟、IV段基底部和脐裂（R4U线）可见。胆囊三角处有厚的纤维化腹膜覆盖，难以分离，胆囊管与胆总管连接处无法辨认。无法达到安全临界视野，因此实施了次全开窗胆囊切除术。手术时间持续180分钟，Nassar分级为3级。术后期间顺利，患者于术后第二天出院。随访六个月后患者状况良好。

图1。

诊断性腹腔镜检查中发现肝脏 IV B/V 段的肝脏皱褶。

病例 2
一名 62 岁的男性，过去 10 年一直有消化不良和胀气病史。8 年前，他被诊断出有症状的胆结石；然而，他推迟了手术，并接受了质子泵抑制剂治疗。他还提供了过去 8 年内多次因胆绞痛就诊的病史；但是，没有胆囊炎或黄疸病史。他经常饮酒，过去 30 年来每周饮酒近 12 单位。在门诊就诊时，他的基线检查正常。他没有慢性肝病的症状，也没有慢性肝病的放射学特征。肝功能检查正常。他是已知的风湿性心脏病患者，正在接受心房颤动和心力衰竭药物治疗。诊断性腹腔镜检查胆囊未见，十二指肠第一段与胆囊体粘连（图2），肝脏IV B/V段前部可见肝皱襞征（图3），IV段基底部及Rouiver沟未见，胆囊壁厚且水肿。由于密集的纤维化慢性炎症，Hartmann囊、胆囊管及胆总管不清晰可见。因此，实施了次全开窗胆囊切除术。手术时间持续220分钟，Nassar分级为4级。

图2。

十二指肠第一部分与慢性收缩的胆囊粘连。

图 3。

诊断性腹腔镜检查发现肝脏 IV B/V 段出现肝脏皱褶。

病例 3
一名 47 岁女性患者因过去 2 年的消化不良和胀气病史而到外科门诊就诊。她没有胆囊炎病史或任何其他需要住院治疗的上消化道疾病。她定期间歇性服用降酸药。就诊时，患者临床状况良好，基线检查正常，肝功能检查也正常；然而，超声检查显示胆囊扩张严重，胆囊内有 2.7 厘米大的孤立性结石。诊断性腹腔镜检查发现肝脏 IV B/V 段出现肝脏皱褶征，胆囊底部和胆囊体交界处出现收缩（图 4）。胆囊底部有大结石，阻碍外科医生抓住胆囊。由于肝脏在 IV B/V 段皱褶，胆囊看起来像是位于肝内（图 5）。胆囊漏斗和 R4U 线清晰可见。在解剖 Calot 三角时，胆囊管很容易分离；然而，胆囊管后面的结构有密集的纤维化炎症，因此无法达到安全性的关键视图。此外，胆囊动脉紧密粘附于肝壁。因此，在术中暂停并征求专家团队成员的意见后，实施了次全开窗胆囊切除术。Nassar 分级为 2。术后第一天，患者出现严重的右上腹疼痛，超声引导下腹部抽吸显示腹腔内有轻微积液，性质为血性。患者于术后第五天出院。然而，术后第 10 天，她再次因腹痛和发烧来到急诊室。进行了腹部增强计算机断层扫描，结果显示腹腔内积液，伴有 Strasberg A 胆管损伤。抽吸时，腹腔液为胆汁性液体，因此用经皮猪尾巴导管治疗，并引流出 200 毫升胆汁。随后对患者进行抗生素和静脉输液治疗。6 个月后的随访中，患者状况良好，肝功能检查正常，超声检查结果正常。

图 4。

胆囊底部与胆囊体交界处可见收缩。

图 5。

诊断性腹腔镜检查期间可见肝脏 IV B/V 段的肝脏皱褶。