腹腔镜肝操作吊带技术

，一般来说，作者首先使用 5 毫米、30° 角腹腔镜。虽然 5 毫米内窥镜在放置方面具有更大的灵活性，但需要注意的是，非数字 5 毫米内窥镜可能很精细，并且不同内窥镜的视觉质量差异更大。虽然有几种放置腹腔镜端口的方法，但使用 5 毫米 30° 腹腔镜进行移动，然后使用 10 毫米 30° 腹腔镜进行实质横切。因此，在移动过程中，这允许轻松地将 5 毫米腹腔镜从一个端口切换到另一个端口，从而减少手术时间。应该提到的是，对于新一代手术机器人，内窥镜可以从一个端口切换到另一个端口，尽管使用 8 毫米端口仍然需要更多时间。

重要的是要记住端口的放置取决于预测实质横切线的位置。在横断过程中，腹腔镜需要直接聚焦到横断计划中（图 5）。外科医生需要仔细考虑这一点，因为如果发生出血，外科医生需要清楚地看到横断的肝脏以快速控制出血。为了最大限度地减少出血，根据切除的类型，可以使用 Pringle 操作。

图 5。

腹腔镜肝操作吊带技术

用吊带轻柔牵引进行左叶实质横切切除术。用吊带轻柔牵引打开实质横切面，使用超声冲洗器和抽吸器进行左叶切除术。（Misonix）

左侧段切除术
左侧段切除术是最简单的肝切除术，可以用 3 个端口进行。将裸露区域分割到可以看到中肝静脉的程度后，使用静脉韧带和圆韧带的裂隙固定吊带，然后向侧面拉。将左三角韧带和冠状韧带分开，直到在膈静脉末端可以看到左肝静脉（图 1A）。要切除左侧段，可以使用多个通电切割装置在前方进行实质横切，深度约为 2-3 厘米。然后将使用 60 毫米血管负载的血管内缝合器放入静脉韧带和圆韧带的裂隙中并发射。通常需要两到四个负载才能沿裂隙切除左侧节段（图 1B）。通常不需要解剖左肝静脉，除非肿瘤与它相邻，并且通常可以在超声引导下使用血管内缝合器进行分离。对于腹腔镜左侧节段切除术，不需要 Pringle 操作。图 2 详细说明了用于左侧节段切除术和左叶切除术的左叶操作步骤。

图 1。

腹腔镜肝操作吊带技术

使用 1 英寸吊带进行左侧段切除术。（A）分离左三角韧带后，将 1 英寸吊带沿圆韧带裂隙穿过，延伸至静脉韧带裂隙。（B）使用能量装置横切 1-2 厘米的肝组织，可使用内窥镜缝合装置分离裂隙内的结构。

图 2。

腹腔镜肝操作吊带技术

逐步操作肝左叶。（A）使用 30° 5 毫米腹腔镜可视化钩状烧灼术分离右三角韧带。也可以使用脐带或 1 英寸包装胶带将肝脏从横膈膜上拉开。（B）解剖延伸到左冠状韧带。（C）暴露左肝静脉。（D）肝脏向前向右翻转，分离后冠状韧带。

左叶操作
由于左叶通常比右叶体积小且更灵活，因此可以将其缩回，这样就可以用相对较少的努力从前部或后部进入左肝静脉。分离裸露区域后，将左冠状韧带和三角韧带向前分离，即可可视化左肝静脉（图 3A）。这还取决于中肝静脉和左肝静脉是融合还是分离。术前检查必不可少，在解剖前应使用腹腔镜超声检查评估左肝静脉。左侧段可向前向右翻转，向后暴露尾状叶。当尾状叶到达膈肌时，用钩状烧灼器将左冠状韧带 (LCL) 分开（图 3B）。根据肿瘤位置，可能需要将尾状叶与腔静脉分离并包含在手术标本中（图 3C）。可以使用 5 毫米或 10 毫米夹子。

图 3。

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左冠状韧带分离。（A）用探针在中肝静脉和左肝静脉之间暴露左冠状韧带附近的左肝静脉。（B）暴露和分离左后三角韧带 (LTL) 和冠状韧带 (LCL)。这样可以完全看到裂隙，也可以用来移动和切除尾叶。（C）用腹腔镜常规和微型夹子分离短肝静脉后，可以将尾叶从下腔静脉中提起。

左肝叶切除术
对于左肝叶切除术，通常可以通过将圆韧带固定在剑突水平的前腹壁上，并使用扇形牵开器将方叶向前头方向推，以促进腹腔镜肝门解剖（如果需要）。然后可以进行左肝动脉和左门静脉的解剖。用 2-3 个止血夹将左肝动脉向近端和远端分开（图 4A）。沿环状解剖左门静脉并游离。然后将脐带绕过左门静脉；轻轻牵引（图 4B）。使用 35 至 45 毫米的血管内缝合装置和血管负荷将静脉分开（图 4C）。使用 1 英寸的填塞胶带，用活结缠绕圆韧带和静脉韧带的裂隙，并轻轻向左侧牵引。然后在超声引导下进行实质横断。只要中肝静脉和左肝静脉未被肿瘤累及，通常可以将第 4 段从右叶拉开以方便横断（图 5）。为了保持牵引力，可使用Kelly钳来保持对填料或脐带的牵引力（图 6C）。

图 4。

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腹腔镜肝门解剖术用于左叶切除术。（A）分离左肝动脉并暴露左门静脉。吊带拉动左侧段。牵引肝门板可更容易地解剖左门静脉。（B）脐在分离前对左门静脉施加牵引力。需要注意左门静脉的尾叶分支。（C）分离左门静脉和尾叶分支。

图 6。

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腹腔镜“Pringle 法”。（A）金手指穿过Winslow孔。（B）将 0 号丝线绑在脐上，穿过金手指的尖端。然后将脐带拉过Winslow孔，两端都外置。（C）脐或吊带通过小刺穿外置，并用凯利钳固定以提供牵引力。（D）脐穿过修剪过的 Rummel 导管，通过刺伤外置。设置吊带以进行右叶切除术（黄色箭头），并使用腹腔镜“Bulldog”将 Rummel 导管拉到脐带上，止血带止血带止血肝十二指肠韧带，从而控制流入。

图 7A-7D 总结了移动肝脏右叶所需的步骤。腹腔镜和常用的肝脏移动器械有 4 种基本位置。也可使用扩展方法移动右叶以进行第 7 段切除术。10 首先，将 5 毫米腹腔镜通过脐下中线端口放置。分离镰状韧带，向前延伸到裸露区域，直到中肝静脉和左肝静脉向前暴露（图 7A）。当外科医生向右操作时，应严格注意右膈静脉，因为它会通向下腔静脉并提醒外科医生右肝静脉就在附近。右肝静脉通常可以在肝外移动。然后部分分离左冠状和三角韧带。由于腹腔镜手术空间有限，除了将肝脏右叶拉离横膈膜和肾脏外，肝脏可能还需要向左滑动，这样左侧段就可以滑过脾脏。要将肝脏左叶完全滑过脾脏，可能需要完全切断左三角韧带。

图 7。

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逐步操作以移动肝右叶。（A）分离圆韧带、镰状韧带并分离裸露区域。（B）使用 10mm 扇形牵开器将肝脏抬起并向左旋转，并分离右三角韧带和冠状韧带。（C）将吊带滑过右叶并将肝脏向左牵开，沿下腔静脉暴露右冠状韧带。（D）将吊带滑过肝顶并向下牵开，暴露冠状韧带和右肝静脉。

一旦镰状韧带和前部裸露区域被分离，就通过上中线 12 mm 端口放置 10 mm 铰接扇形牵开器，将其放置在右叶后侧并轻轻抬起（图 7B）。这样可以看到和分离右三角韧带和右冠状韧带的下外侧。在朝下腔静脉方向操作时，需要注意右肾上腺，以避免不必要的出血。当肝脏向前抬起并向左旋转时，使用钩状烧灼器横向分开右三角韧带（图 8A 和 8B）。钩状烧灼器的动作是在通电的情况下将钩子从端口中拉出，而不是从左向右或从右向左滑动。当在肝脏后穹顶附近和下腔静脉沿线工作时，这一点尤为重要。在这些狭小的空间里，从左向右滑动会导致横膈膜出现孔洞，从右向左滑动会导致下腔静脉出现孔洞。

图 8。

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右叶活动。（A）用钩状烧灼器分离前右三角韧带。（B）用吊带、扇形牵开器和分离冠状韧带将肝脏移至左侧。（C）用吊带辅助将肝脏穹窿向下方牵开，打开冠状韧带。（D）用吊带将肝脏向左牵开，分离前冠状韧带。（E）“蝙蝠洞”，在尽可能分离冠状韧带后，用扇形牵开器和吊带将右叶从下腔静脉提起，从而可以看到肝短支的分离。应小心防止吊带滑入下腔静脉并撕裂肝短静脉。（F）用直角钳暴露肝短静脉。（G）分离前的肝背韧带。 （H）分离后的肝背韧带，可完全释放肝右叶。（I）金手指用于将脐带送入右肝静脉和中肝静脉之间。

图 9。

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肝脏体内吊带便于组织横切。（A）胆囊切除后，在 Cantile 线内进行组织横切之前进行右叶吊带。（B）组织横切过程中的右叶吊带，开书效果。（C）吊带越过穹顶，在肾脏压痕下逆时针拉动，抬起肝脏，利用重力帮助进行第 7 段的组织横切。（D）第 7 段切除完成。