腹腔镜根治性全胃切除术和胰脾切除术治疗胃胰同时性癌

，各种研究都指出腹腔镜手术治疗胃癌或胰腺癌的安全性，但对于涉及其他器官侵犯的病例则缺乏证据。2022年日本腹腔镜手术研究组（JLSSG）0901试验表明，晚期胃癌腹腔镜手术在五年复发率方面不劣于开放手术。Lou等认为，对于经验丰富的外科医生，腹腔镜胃切除术可以作为开放手术的替代方案。2023年DIPLOMA研究表明，微创远端胰腺切除术劣于开放远端胰腺切除术。然而，关于双癌腹腔镜手术的安全性和生存率的报道很少。

本病例考虑了胃癌侵犯胰腺、胰腺癌侵犯胃部或同时发生胃癌和胰腺癌的可能性。无论哪种情况，术前策略都是进行全胃切除术和远端胰腺切除术，并整块切除肿瘤。作者之前曾报道过，系统性胃系膜切除术可以通过腹腔镜手术安全地进行，而无需解剖胃或胰腺系膜。

病例介绍
患者为 59 岁男性，曾因弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 接受 R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松龙）治疗后成为乙型肝炎病毒 (HBV) 携带者。患者在常规体检中上消化道内镜检查发现黏膜下病变后被转诊至我院。患者肥胖（身高：175.5 厘米；体重：108.5 公斤；BMI：35.2）。血液检查显示肝酶水平略有升高（天冬氨酸氨基转移酶：54 U/L；丙氨酸氨基转移酶：59 U/L），但无其他异常。肿瘤标志物水平在正常范围内：癌胚抗原（CEA）：1.6 ng/mL；癌抗原19-9（CA 19-9）：24 U/mL；甲胎蛋白（AFP）：9.2 ng/mL。抗幽门螺杆菌抗体升高至12 U/mL。

术前上消化道内镜检查显示大弯侧上胃体前壁粘膜红斑，有小溃疡（图1）。超声内镜检查显示壁增厚，内部结构不均一（图2）。壁外观察和疾病深度评估困难。晚期癌起源于胃粘膜下层，符合熟练胃癌的初步诊断。活检证实为低分化腺癌。

图 1. 术前上消化道内镜图像。

腹腔镜根治性全胃切除术和胰脾切除术治疗胃胰同时性癌

术前上消化道内镜检查发现大弯上胃体前壁黏膜红斑，有小溃疡。

图 2. 术前超声内镜检查。

腹腔镜根治性全胃切除术和胰脾切除术治疗胃胰同时性癌

术前超声内镜检查可诊断晚期胃黏膜下癌。

CT扫描显示胰尾有一个37毫米大小的囊肿和肿瘤，其中有大量成分，表明胃癌可能侵入胰尾或胰腺癌侵入胃部（图3）。

图3. 术前CT扫描。

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术前 CT 扫描显示胃体中有一个 37 毫米肿瘤，疑似胰腺侵犯。

实施腹腔镜根治性全胃切除术、胰腺脾切除术、淋巴结清扫术和 Roux-en-Y 重建术。插入五个腹腔端口，开始手术（图 4）。无腹腔内播散，腹水细胞学检查阴性。

图 4. 腹腔镜手术端口放置。

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作者实施了五孔腹腔镜手术，如上图所示。

解剖大网膜。当向左解剖大网膜并打开大网膜囊时，发现胰尾部有一个硬肿瘤，有白色变性，判断为胃和胰腺同时发生的癌症（图 5）。作者决定实施全胃切除术和远端胰腺脾切除术。

图 5。术中发现。

腹腔镜根治性全胃切除术和胰脾切除术治疗胃胰同时性癌

胰尾部发现白色病变，诊断为胃胰双癌。

在胰腺上缘连接的Gerota筋膜层处向背侧广泛解剖胰腺。在胰腺上缘处，使用内侧入路广泛解剖Gerota前方的层并与来自胰腺下缘的层连接。通过将此层连接到左侧和头侧，可以几乎完全切除胃背系膜。手术时间为6小时54分钟，失血量为300毫升。

术后第三天进行术后透视检查，确认吻合口处没有问题。患者于第六天开始进食，术后第七天拔除吻合口处的引流管。虽然患者术后出现胰瘘，但术后总体情况良好，并于第 17 天拔除胰管引流管。

病理检查显示胃腺癌：u/Gre，3 型，29 × 22 毫米，por+sig>tub2，pT3（SS），pN0（0/50）（图 6）。还显示胰尾浸润性导管癌：Pt，41 × 27 × 22 毫米，pT3，N1a（图 7）。

图 6. 胃病理学发现。

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胃部病理诊断为低分化腺癌。有异形细胞，核仁明显，细胞核增大：u/Gre，3型，29×22毫米，por+sig>tub2，pT3（SS），pN0（0/50）。

图7. 胰腺病理学发现。

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细胞核增大、胞浆呈抗酸性质的异型细胞呈现腺状管腔结构。胰腺病理诊断为浸润性导管癌，高至中分化管状腺癌：Pt，41 × 27 × 22 mm，pT3，N1a。

出院后，患者接受替加氟-吉美嘧啶-奥替拉西钾 (S-1) 作为术后辅助化疗方案。术后随访 CT 扫描和正电子发射断层扫描 (PET)-CT 扫描显示囊性改变，但未观察到复发迹象（图 8）。

图 8. 术后第一次 CT 扫描和 PET-CT 扫描。

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（a）术后随访CT显示存在囊性病变。

（b）随后的PET-CT成像显示没有氟脱氧葡萄糖（FDG）积聚，也没有术后复发。