腹腔镜治疗无结石性胆囊炎自发性胆囊穿孔：病例系列

，病例 1

一名 44 岁男性因发烧、发冷、食欲不振和腹部急性疼痛两天而到急诊室就诊。他发烧，体温 103°F，脉搏 106/min，血压 110/70mmhg，呼吸频率 20 次/min。体检时，腹部柔软，上腹部有压痛和肌卫。血液检查显示白细胞增多（15 x 109L），中性粒细胞增多，凝血酶原时间增加（16s），国际标准化比率 (INR) 增加 (1.4)，患者伤寒 IgM 检测呈阳性。腹部超声 (US) 显示胆囊扩张，壁增厚，胆总管正常，提示为无结石性胆囊炎。磁共振胆胰管造影 (MRCP) 显示出提示急性胆囊炎和脓胸形成的特征，胆囊底部区域局部穿孔，胆囊窝内有包裹性积液。

根据临床和放射学发现，诊断为脓胸和胆囊穿孔，并将患者送去进行诊断性腹腔镜检查。结果显示 Morrison 间隙和胃肝区有脓性积液和鳞片，网膜和胃粘连到前腹壁（图 1）。粘连松解后，胆囊底部可见穿孔（图 2）。他接受了腹腔镜胆囊切除术和腹腔灌洗。胆囊或腹腔内均未发现胆结石。术后，患者接受抗生素、止痛药和静脉输液治疗。术后第 3 天 (POD 3) 开始口服软食。术后第 4 天移除肝下引流管，患者出院时情况稳定。随访时 (出院后五天) 患者情况稳定且舒适。他的胆囊组织病理学报告提示急性或慢性胆囊炎。

图 1. Morrison间隙和胃肝区有脓性聚集和片状物，伴有网膜和胃与前腹壁粘连。

腹腔镜治疗无结石性胆囊炎自发性胆囊穿孔：病例系列

图 2. 胆囊底部可见穿孔。

腹腔镜治疗无结石性胆囊炎自发性胆囊穿孔：病例系列

病例 2

一名 62 岁男性因发烧、急性腹痛和腹胀三天来到急诊室。检查时，他发烧，体温 101.6° F，脉搏 103/min，血压 140/80mmhg，呼吸频率 22 次/min。触诊时，腹部柔软，右腹部有压痛。血液检查显示白细胞增多（27 x 109L），中性粒细胞增多，凝血酶原时间（17s）和 INR（1.6）增加，C 反应蛋白水平升高（240mg/L）。腹部超声检查显示胆囊部分扩张，胆囊周围壁水肿轻微，腹水和右侧胸腔积液轻微。增强计算机断层扫描 (CECT) 腹部显示胆囊病变，胆囊管腔扩张，管壁不规则，部分区域出现裂痕，胆囊周围和肝包膜下区域有多处积液（图 3）。放射科医生根据 CECT 的发现提出胆囊穿孔的可能性。

图 3. CECT 腹部显示胆囊病变，胆囊管腔扩张，管壁不规则，部分区域出现裂痕，胆囊周围和肝包膜下区域有多处积液。

腹腔镜治疗无结石性胆囊炎自发性胆囊穿孔：病例系列

CECT：增强计算机断层扫描

根据临床和放射学发现，患者被送去进行诊断性腹腔镜检查。检查显示，Morrison间隙和膈下区域存在密集的腹腔内粘连和化脓性积液。粘连松解和脓液引流后，可见胆囊穿孔并脱落（图 4）。患者接受了腹腔镜胆囊切除术和腹腔灌洗。未发现胆结石。术后，患者接受抗生素、止痛药和静脉输液治疗，术后第 2 天开始口服。术后第 4 天移除肝下引流管，患者出院时情况良好。随访时（出院后五天），患者情况稳定且舒适。他的胆囊组织病理学报告提示急性坏死性（坏疽性）胆囊炎。

图 4. 胆囊穿孔并脱落。

腹腔镜治疗无结石性胆囊炎自发性胆囊穿孔：病例系列

病例 3

一名 53 岁的女性来作者这里就诊，有五天的急性腹痛病史。检查时，她体温为 98° F，无发热，脉搏率为 92/min，血压为 130/80mmhg，呼吸频率为 19 次/min。触诊时，腹部柔软，右腹部有压痛。血液检查显示白细胞增多（12 x 109L），中性粒细胞增多，血清总胆红素升高（2.5 mg/dL）。腹部超声检查显示胆囊病理性扩张，管腔弥漫性壁增厚，无明显结石。超声检查中的上述特征提示无结石性胆囊炎。MRCP 显示胆囊底部局部穿孔和肝周局部积液。没有胆结石或胆总管结石的证据。

根据临床和放射学发现，患者被送往诊断性腹腔镜检查。检查显示胆囊与大网膜紧密粘连，Morrison间隙内有脓性积液。粘连松解和脓液引流后，可见胆囊在胃底区域穿孔（图 5）。她接受了腹腔镜胆囊切除术和腹腔灌洗。未发现胆结石。术后期间平安无事。术后第 4 天移除肝下引流管，患者出院时情况良好。随访时（出院后五天），患者情况稳定且舒适。她的胆囊组织病理学报告提示为黄色肉芽肿性胆囊炎 (XGC)。

图 5. 胆囊在胃底穿孔。

腹腔镜治疗无结石性胆囊炎自发性胆囊穿孔：病例系列

讨论
急性结石性胆囊炎导致胆囊穿孔是一种已知疾病。然而，无结石性胆囊炎中自发性胆囊穿孔非常罕见，死亡率高达 20%-25%。发病机制涉及胆囊壁缺血性坏死和炎症。无结石性胆囊炎的诱发因素包括感染（伤寒）、创伤、免疫抑制和糖尿病和动脉粥样硬化等全身性疾病。由伤寒引起的无结石性胆囊炎非常罕见。延迟诊断无结石性胆囊炎病例通常会发展为坏疽或穿孔，进一步增加死亡风险。伤寒的手术并发症不太常见，通常涉及肠道而不是胆囊，但有时作者可能会遇到更罕见的并发症，如无结石性胆囊炎和胆囊穿孔。大多数这些病例是在探查性剖腹手术期间发现的。

XGC 是一种罕见的慢性胆囊炎。XGC 是一种良性但偶尔具有侵袭性的疾病，由胆囊壁的慢性炎症引起。胆囊壁中存在黄色肉芽肿，主要为载脂巨噬细胞，并伴有纤维化。由 XGC 引起的胆囊穿孔是一种罕见的临床症状。

腹部超声通常是评估胆囊病理的第一次放射学检查。在作者的病例中，腹部超声显示无结石性胆囊炎。然而，由于患者有腹膜炎的症状，作者对其进行了腹部 CECT/MRCP 检查，提示胆囊穿孔。

由于患者即将出现脓毒症，作者对其进行了早期诊断性腹腔镜检查，并计划实施腹腔镜胆囊切除术。作者能够在所有病例中通过腹腔镜完成手术，从而避免开腹手术。这种微创手术有助于患者更快康复，且无并发症。腹腔镜手术具有术后恢复快、术后疼痛少、美容效果好、住院时间短等优点。然而，腹腔镜下处理胆囊穿孔需要良好的手术技巧，因为它需要仔细松解致密粘连、解剖冷冻的 Callot 结节、获得安全的批判性视野、充分的腹腔灌洗，并克服急性炎症导致的内镜视野不佳。考虑到所有这些手术障碍，将这些困难病例转为开放手术的门槛应该很低。