腹腔镜胆囊切除术及技巧

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从腹膜皱襞前方开始解剖


随后通过该窗口进行侧腹膜和内侧腹膜剥离


保持解剖沿着 GB 壁进行


解剖至 1/3 的 GB


Rouvier沟


门


始终保持解剖高于此Rouvier沟水平，以避免损伤主要导管


内侧腹膜剥离


Lund淋巴结


胆囊管可见


动脉导管进一步骨架化，并形成胆管窗


肝囊窗的发展


胆囊动脉/管


肝囊窗


Calot三角


囊板进一步解剖


记得永远沿着 GB 壁进行 (拥抱 GB)


Clips 夹应用

,### 腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）及技巧

概述  
腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病（如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等）的金标准术式，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。其核心在于安全解剖胆囊三角（Calot三角），避免胆管和血管损伤。

一、适应症与禁忌症
1. 适应症：  
   - 症状性胆囊结石、胆囊炎（急性/慢性）  
   - 胆囊息肉（>1cm、增长迅速或合并结石）  
   - 胆囊功能障碍（无结石性胆囊炎）  
   - 胆囊肿瘤性病变（良性或早期恶性）  

2. 禁忌症：  
   - 绝对禁忌：严重凝血障碍、心肺功能不全无法耐受气腹、晚期妊娠、可疑胆囊癌。  
   - 相对禁忌：既往上腹部手术史（腹腔粘连）、急性化脓性胆囊炎（胆囊坏疽、穿孔）、门脉高压。

二、手术关键步骤
1. 术前准备：  
   - 影像学评估（超声、CT/MRI），明确胆囊解剖及变异。  
   - 预防性抗生素（急性胆囊炎时使用）。  

2. 体位与穿刺孔布局：  
   - 体位：头高足低（反Trendelenburg位）并左侧倾斜，利用重力暴露胆囊三角。  
   - Trocar位置：经典四孔法（脐部10mm观察孔，剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线各5mm操作孔）。  

3. 解剖胆囊三角：  
   - 分离胆囊与周围粘连，显露Hartmann袋。  
   - 打开Calot三角腹膜，钝性+锐性分离，确认胆囊管与胆囊动脉，关键安全窗（胆囊管-肝总管-肝下缘构成的“三角形窗口”）。  

4. 离断胆囊管与动脉：  
   - 夹闭胆囊管近端和远端（避免胆总管误夹），离断后继续游离胆囊床。  

5. 取出胆囊：  
   - 胆囊装入标本袋，从脐部切口取出。  

三、手术技巧与注意事项
1. 暴露与视野管理：  
   - 助手用抓钳提拉胆囊底部向头侧，主刀左手器械下压十二指肠，充分展开Calot三角。  
   - 及时冲洗和吸引，保持术野清晰。  

2. 安全解剖胆囊三角：  
   - “关键安全窗”原则：确保仅胆囊管和胆囊动脉进入胆囊，避免误伤右肝管或肝右动脉。  
   - 遇炎症粘连时，采用“由后向前”解剖法（从胆囊后方分离，减少胆管损伤风险）。  

3. 控制能量器械：  
   - 电钩或超声刀需远离胆总管（至少1cm），避免热传导损伤。  
   - 胆囊动脉处理：近端双重夹闭（防止钛夹脱落出血）。  

4. 胆囊剥离技巧：  
   - 保持胆囊浆膜层与肝脏之间的正确平面，避免过深（损伤肝床）或过浅（胆囊破裂）。  
   - 胆囊破裂时及时吸净胆汁，防止结石遗落腹腔。  

5. 术中疑难处理：  
   - 胆囊萎缩或粘连紧密：采用“逆行切除”（先游离胆囊床，再处理胆囊管）。  
   - Mirizzi综合征（胆囊管结石压迫胆总管）：必要时中转开腹或联合胆道镜探查。  
   - 变异解剖（如副肝管、胆囊动脉起源异常）：术中胆道造影（IOC）或荧光导航辅助。  

四、并发症防治
1. 胆管损伤（最严重）：  
   - 预防：遵循“关键安全窗”原则，避免盲目电凝。  
   - 处理：术中可疑损伤需立即中转开腹修复或术后ERCP/支架置入。  

2. 出血：  
   - 胆囊动脉回缩时，用吸引器压迫后精准夹闭或缝合。  

3. 胆漏：  
   - 微小胆漏可保守治疗（引流+禁食），持续漏胆需探查。  

4. 中转开腹指征：  
   - 难以控制的出血、胆管损伤、严重粘连解剖不清、疑似恶性肿瘤。  

五、术后管理
- 术后24小时监测生命体征，早期下床活动。  
- 引流管管理：引流量<50ml/天且无胆汁可拔除。  
- 饮食：术后6小时流质，逐步过渡至低脂饮食。  

六、技术创新
- 荧光腹腔镜：吲哚菁绿（ICG）标记胆道，实时显影胆管结构。  
- 单孔腹腔镜（LESS）：美观优势，但操作难度较高。  
- 机器人辅助：提高复杂病例的操作精准度。  

总结：腹腔镜胆囊切除术的成功依赖于清晰的解剖辨识、精细的操作和团队配合。始终以“安全第一”为原则，必要时果断中转开腹，避免严重并发症。