盆腔解剖手术的简化筋膜模型：超越以宫旁为中心的手术解剖

在连接右髂前上棘、胸骨体下部和左髂前上棘的皮肤、筋膜和腹膜上进行弓形切口。在每个半骨盆中识别出闭塞的脐动脉 (OUA)、输尿管和骶子宫韧带 (SUL)，作为 3 个较深的筋膜韧带结构的浅表标志（图 1a）：脐膀胱筋膜 (UVF)、泌尿生殖下腹筋膜 (UGHF)、骶直肠耻骨或骶耻骨韧带 (SPL)。

图. 1.

盆腔解剖手术的简化筋膜模型：超越以宫旁为中心的手术解剖

浅表腹膜后标志和腹膜切口。a 浅表腹膜后标志：OUA、输尿管、SUL。b 腹膜切口，用于进入腹膜后区域：第一次 (1st) 沿 OUA 行并延伸至腰大肌，与性腺血管平行，切开圆韧带；第二次 (2nd) 在膀胱子宫腹膜皱襞水平行，直至到达第一线；第三次 (3rd) 在直肠子宫腹膜皱襞水平行；第四次 (4th) 从腰骶棘向上至膀胱，沿直肠侧壁和 SUL 行。 OUA 闭塞脐动脉、SUL 骶子宫韧带、Ur 输尿管

UVF（图 2a、b）呈三角形，其顶点位于脐瘢痕处，其侧面由发散的 OUA 表示。它向后延伸，在骨盆水平处勾勒出一个半圆形，在膀胱前方和两侧有后凹。

图. 2.

盆腔解剖手术的简化筋膜模型：超越以宫旁为中心的手术解剖

深筋膜韧带腹膜后结构负责形成隔室。a 深筋膜韧带腹膜后结构示意图：UVF、UGHF、SPL。b UVF。c UGHF。d SUL/RVL 复合体。e slVUL。OUA 闭塞脐动脉、slVUL 膀胱子宫韧带浅层、SPL 骶耻韧带、SUL/RVL 骶子宫/直肠阴道韧带复合体、UGHF 泌尿生殖-下腹筋膜、Ur 输尿管、UVF 脐膀胱筋膜

图. 3.

盆腔解剖手术的简化筋膜模型：超越以宫旁为中心的手术解剖

宏观证明 UVF 和 UGHF 的纤维在 dlVUL 水平处融合。a 示意图中的椭圆表示在尸体上解剖的区域，如 b 和 c 所示。b 切开、结扎和牵引 Ua 后的 slVUL 和 dlVUL。c 对图 b 进行详细说明，以突出显示 UVF 与 UGHF 在 dlVUL 水平处向腹侧宫旁和输尿管下方融合。 dlVUL 膀胱子宫韧带深层，OUA 闭塞脐动脉，slVUL 膀胱子宫韧带浅层，SP 骶岬，SPL 骶耻韧带，SUL 骶子宫韧带，Ua 子宫动脉，UGHF 泌尿生殖-下腹筋膜，Ur 输尿管，UVF 脐膀胱筋膜

图. 4.

盆腔解剖手术的简化筋膜模型：超越以宫旁为中心的手术解剖

显微镜下显示 dlVUL 深层水平的 UVF 和 UGHF 融合。a 虚线三角形显示盆腔腹膜后结构示意图中左侧 dlVUL 水平的组织学标本的平面切面。b 左侧 dlVUL 的苏木精和伊红染色活检标本的显微镜视图。白色方块突出显示输尿管下 UVF（深粉色箭头）与 UGHF（浅棕色箭头）的融合。dlVUL 膀胱子宫韧带深层、UGHF 泌尿生殖下腹筋膜、UVF 脐膀胱筋膜。*苏木精和伊红染色活检标本中的伪影

图. 5.

盆腔解剖手术的简化筋膜模型：超越以宫旁为中心的手术解剖

四个盆腔腹膜后隔室的示意图。壁隔室用蓝色表示；血管隔室用红色表示；神经隔室用黄色表示；内脏隔室用绿色表示。EIa 髂外动脉、IIa 髂内动脉、MRa 直肠中动脉、OUA 闭塞脐动脉、SPL 骶耻韧带、SUL 骶子宫韧带、SVa 膀胱上动脉、Ua 子宫动脉、UGHF 泌尿生殖-下腹筋膜、Ur 输尿管、UVF 脐膀胱筋膜、VUL 膀胱子宫韧带

图. 6.

盆腔解剖手术的简化筋膜模型：超越以宫旁为中心的手术解剖

作者提出的盆腔解剖手术筋膜模型与传统盆腔外科解剖结构之间的关系：将拼图拼凑在一起。蓝色表示壁层，红色表示血管层，黄色表示神经层，绿色表示内脏层。IL 髂腰窝，LAT Latzko 直肠旁间隙，LP 侧宫旁，LPV 侧膀胱旁间隙，MPV 内侧膀胱旁间隙，O 闭孔窝，OKA Okabayashi 直肠旁间隙，PS 骶前间隙，PV 膀胱前间隙，RR 直肠后间隙，RV 直肠阴道间隙，VV 膀胱阴道间隙，Y4 Yabuki 第四间隙