腹腔镜胆囊切除术中荧光胆管造影技术对胆管解剖结构的更好描绘

自 1931 年首​​次报道放射线术中胆管造影 (IOC) 以来，该程序已被广泛使用，几乎是胆囊切除术中描绘胆管解剖结构的唯一方法。多项研究表明，在腹腔镜胆囊切除术 (LC) 中常规使用 IOC 可能会降低胆管损伤的发生率，或至少降低其严重程度。然而，在实践中，外科医生和医院在 LC 期间使用 IOC 的频率差异很大，这可能是因为 IOC 有几个缺点：手术时间较长、需要额外的医疗资源、患者和医务人员暴露于辐射，以及插入经胆囊管导致胆管损伤的风险增加。术中超声检查也是在 LC3 期间确认胆管解剖结构和胆结石存在的既定方式；然而，扫描胆道和解释横断面超声图像需要相当的技能。

最近开发了一种新颖的 IOC 技术，该技术利用静脉注射后排泄到胆汁中的吲哚菁绿 (ICG) 的荧光，用于开放手术。后来，随着腹腔镜/机器人荧光成像系统的商用，该技术开始在世界各地的腹腔镜/机器人胆囊切除术临床环境中应用，包括日本、美国、欧洲和阿根廷。包括作者自己的系列研究在内的这些先前研究都表明荧光胆管造影 (FC) 具有潜在优势，因为它能够在解剖 Calot 三角期间实时识别肝外胆管，而不会使患者或手术团队暴露于放射线下。然而，由于研究人群规模不足以及缺乏关于荧光成像系统之间胆管可检测性的比较数据，因此可能影响 FC 描绘胆管解剖结构能力的临床和技术因素仍不清楚。本研究的目的是展示 FC 的最佳条件和技术细节，使其能够广泛而有效地用作 LC 期间胆管解剖术中的导航工具。

图 1.

腹腔镜胆囊切除术中荧光胆管造影技术对胆管解剖结构的更好描绘

LC 期间 FC 的手术技术。（A）解剖 Calot 三角之前的 FC。全彩图像中 CyD、CHD 和胆囊的荧光图像以绿色表示。（B）从 Calot 三角背面（虚线）拍摄的 FC 表明解剖的这一层中不存在与副肝管一致的荧光结构。（C）解剖 Calot 三角后的全彩图像（左）、单色 FC 图像（中）和融合 FC 图像（右）。箭头显示胆囊动脉。所有图像均使用 LS5 获得。

图 2.

腹腔镜胆囊切除术中荧光胆管造影技术对胆管解剖结构的更好描绘

解剖 Calot 三角前后 FC 结果流程图。在大约 75% 的患者中，在解剖 Calot 三角之前，FC 即可看到 CyD–CHD 汇合处；在解剖 Calot 三角之后，除 1 名 ICG 在手术过程中从胆囊中溢出的患者（a）外，所有患者中，FC 均可看到 CyD–CHD 汇合处。在其余 25% 的患者中，FC 未能在解剖 Calot 三角之前勾画出 CyD–CHD 汇合处，在解剖之后，约 70% 的患者可识别汇合处。在 8 名患者（包括 1 例急性胆囊炎患者）中（b），即使在解剖 Calot 三角之后，FC 仍无法勾画出 CyD–CHD 汇合处。

图 3.

腹腔镜胆囊切除术中荧光胆管造影技术对胆管解剖结构的更好描绘

FC 获得的其他发现。（A）在解剖 Calot 三角后，FC 可以看到引流右侧区域的副肝管（箭头）。该管道沿 Rouviere 沟向尾部延伸并直接引流到 CHD。箭头表示 CyD。（B）在解剖 Calot 三角后，FC 可以看到一条沿胆囊床延伸并可能引流 Couinaud 段 V（箭头）的细肝管。箭头表示 CHD。（C）在解剖 Calot 三角之前，FC 可以看到 CyD（箭头），它向前延伸并从左侧引流到 CHD（箭头）。（D）在解剖 Calot 三角之前，FC 指出了嵌在 CyD 中的胆结石的位置为荧光缺陷（箭头）。所有图像均使用 LS1 获得。

图 4.

腹腔镜胆囊切除术中荧光胆管造影技术对胆管解剖结构的更好描绘

5 个腹腔镜成像系统 (LS1–5) 和 1 个开放式成像系统 (OS1) 获得的荧光图像和彩色图像的特征。 (A) 包含 5 种用酒精稀释的 ICG 树脂（剂量分别为 0.5、1.0、2.0、5.0 和 20.0 μmol/L）的幻影的彩色图像（上）和荧光图像（下）（从左到右）。 (B) 胆管样本的彩色图像（最左边）和荧光图像（右边），从样本上方 5、10 和 15 厘米处获取（从左到右）。 (C) 胆管样本的彩色图像（每张图左侧）和荧光图像（每张图右侧），覆盖有 1、3 和 5 片猪组织（从左到右）。

图 5.

腹腔镜胆囊切除术中荧光胆管造影技术对胆管解剖结构的更好描绘

使用 5 个腹腔镜成像系统 (LS1-5) 和 1 个开放式成像系统 (OS1) 获得的离体样本的信号和背景 FI 和信号对比度。 (A) 通过 5 个腹腔镜成像系统获得的树脂的 FI 和信号对比度在样本 1 (20 μmol/L ICG) 中最高，然后随着 ICG 浓度的降低而显著降低。相反，即使对于样本 4 (0.5 μmol/L ICG)，OS1 获得的信号对比度仍保持在 0.6 以上。 (B) 当胆管样本和腹腔镜尖端的距离从 5 厘米增加到 15 厘米时，使用腹腔镜荧光成像系统获得的 FI 和信号对比度下降到大约一半。 (C) 随着覆盖胆管样本的猪组织厚度的增加，FI 和信号对比度逐渐下降。

图 6.

腹腔镜胆囊切除术中荧光胆管造影技术对胆管解剖结构的更好描绘

在临床环境中使用五种腹腔镜荧光成像系统获得的 LC 期间肝外胆管的 FC 和相应彩色图像。（LS1、LS2、LS3）彩色图像（左）和荧光图像（右）。（LS4）彩色图像（左）、荧光图像（中）和图像处理类似于窄带成像的荧光图像（光谱 A 模式，右）。（LS5）彩色图像、单色荧光图像、叠加在彩色图像上的伪彩色荧光图像（绿色）和单色背景上的伪彩色荧光图像（蓝色）（从左到右）。箭头和箭头头分别表示 CHD 和 CyD。