第四段入路：在胆管异常患者中实施腹腔镜胆囊切除术时实现安全性的关键方法

错误识别是腹腔镜胆囊切除术 (LC) 中血管胆道损伤 (VBI) 的主要原因。胆总管经常被误认为是胆囊管，而较少见的是，异常的肝管也会被误认为是胆囊管。正如 1995 年 Strasberg 等人在安全批判观 (CVS) 中提出的，暴露胆囊床近端 1/3 并在分离囊性结构之前对胆囊颈进行骨架化是避免 VBI 的有效方法。后来，2018 年东京指南 (TG-18) 提倡实现 CVS 的安全步骤，即首先解剖胆囊近端部分，然后对囊性结构进行骨架化以避免错误识别。最近，作者使用了肝脏方叶右后角（对应于 IV 段下表面）作为开始解剖胆囊的特定点。胆囊解剖沿着方叶对角线（D 线）安全地进行，该对角线由连接肝脏方叶左腹角和右后角的假想线表示。作者将此方法命名为 IV 段入路。在本研究中，作者评估了胆管异常 (ABD) 患者在 LC 期间的这种方法。

IV 段入路的概念已在其他地方发表。图 1 说明了胆道系统与 IV 段入路相关的解剖变异。首先沿假想的 D 线分离胆囊。沿 D 线在胆囊后方填塞的手术纱布作为可见终点，同时解剖囊性结构以实现 CVS（图 1）。从理论上讲，胆道组件（包括 ABD）不会受到损伤，因为囊性结构的解剖沿着肝十二指肠韧带的右边界进行。

图. 1.

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第四段入路示意图。首先沿肝脏第四段的对角线（D 线）分离胆囊（白色箭头）。然后沿 D 线解剖囊性结构以获得安全临界视图（CVS，红色箭头）。在这些病例系列中，异常胆囊管分别从异常前肝管（a）、异常后肝管（b）和异常左肝管（c）分支出来

图. 2.

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病例1. 胆囊管从异常前肝管分支。a 术前滴注胆管造影CT。白色箭头表示胆囊管从异常右肝管分支。b 首先确定肝脏IV段（黄色箭头）的假想对角线（D线）。c 切开胆囊浆膜，沿D线解剖胆囊壁浆膜下层。d 随后，获得安全临界视图

图. 3.

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a 术前滴注胆管造影 CT 图像。白色箭头表示胆囊管从异常后部胆管分支出来。b 识别出肝脏 IV 段（黄色箭头）的假想对角线（D 线）。c. 胆囊解剖沿 D 线进行（黄色箭头）。将胆囊结构向 D 线解剖（白色箭头）。d 实现了安全的关键视图

图. 4.

第四段入路：在胆管异常患者中实施腹腔镜胆囊切除术时实现安全性的关键方法 ... ...

a 术前滴注胆管造影 CT 图像。白色箭头表示从左肝管分支出来的胆囊管。b 识别出肝脏 IV 段（黄色箭头）的假想对角线（D 线）。c 沿 D 线进行胆囊结构的解剖。d 实现了安全的关键视图