内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

机器人 CMI 修复由精通机器人腹部手术的普通外科医生执行。患者仰卧，双臂放在身体两侧（图 1A）。骨突处用垫子垫好。然后以通常的无菌方式准备和覆盖腹部（图 1B）（视频 1）。da Vinci Systems（Intuitive，加利福尼亚州桑尼维尔）手术机器人定位在患者左侧。

图 1.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

A) 患者仰卧，骨突处垫好垫子，双臂放在身体两侧。B) 以常规无菌方式准备和覆盖腹部，以进行机器人核心肌肉损伤修复手术。

准备和覆盖腹部后，患者被置于轻微的头低脚高体位。首先在Palmers点处建立左上腹入口，通过该入口插入 Veress（美敦力，明尼阿波利斯，明尼苏达州）针头，将腹部充气至 15 毫米汞柱。将 8.5 毫米机器人套管针插入Palmers点处的入口后，建立中线和右上腹入口，并在直接观察下插入 8.5 毫米机器人套管针（图 2A）。将解剖学（本例中为右侧）15 × 10 厘米 ProGrip 腹腔镜自固定网片（Medtronic，明尼阿波利斯，明尼苏达州）折叠成三分之一，并用无菌记号笔标记边界，以便在进入腹腔后帮助定位。在机器人对接之前，将网片和 180 天 2-0 V-Loc 伤口闭合倒钩缝合线（Medtronic，明尼阿波利斯，明尼苏达州）插入腹部。机器人从患者左侧进入无菌区，将摄像头连接到脐上入口的机械臂 #3，将双极抓取器连接到左侧入口的机械臂 #2，将热单极剪刀连接到右侧入口的机械臂 #4（图 2B）。

图 2.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

A) 充气后，首先将套管针插入左上腹，然后在直视下插入中线和右上腹。B) 达芬奇手术机器人从患者左侧进入并停靠。

停靠后，手术继续在机器人控制台上进行。注意力转向腹部右侧。为了制作腹膜瓣，使用电灼器从脐正中韧带横向切开腹膜（图 3，A 和 B）。将腹膜前剥离至 Cooper 韧带水平，并进行识别。如果有直接缺损的证据，则减少缺损（图 3C）。识别精索结构，沿输精管和精索的圆周方向剥离腹膜（图 3D）。整个手术过程中，上腹部血管均受到保护。

图 3.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

A) 从脐上入口处可以看到用电灼术切开腹膜。B) 结合电灼术和钝性解剖至 Coopers 韧带水平，创建腹膜瓣。C) 在上腹部血管内侧识别缺损。D) 识别精索并将其从腹膜圆周释放。

一旦对腹膜高位解剖满意，解剖 ProGrip 网片就会展开并适当定位，并具有良好的内侧覆盖（图 4）。对腹膜瓣施加牵引力，以确认网片放置正确，并且腹膜解剖充分。当对腹膜瓣施加牵引力时，网片不应移动，如果观察到移动，则需要额外移动腹膜瓣。不使用固定钉。

图 4.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

从脐上入口处观察，解剖学 ProGrip 网片适当地放置在右下腹壁缺损处，内侧覆盖良好。施加压力将网片固定在腹膜壁上。

用 2-0、180 天 V-Loc 闭合腹膜瓣（图 5A）。然后对腹部进行排气。用 0 Vicryl（Ethicon，新泽西州拉里坦）闭合脐周筋膜，用 3-0 Monocryl（Ethicon，新泽西州拉里坦）和手术皮肤胶闭合腹腔镜入口（图 5B）。使用无菌敷料。机器人 CMI 修复的技术优点和缺陷列于表 1。

图 5.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

A) 从脐上入口，使用 180 天 2-0 V-Loc 闭合从外侧到内侧的腹膜瓣。在直接观察下取出腹腔镜器械和套管针。B) 闭合脐周筋膜，然后皮下闭合入口。

手术技术——收肌延长
取下机器人 CMI 修复部分的无菌布，将患者的下肢置于蛙式位置（图 6A），骨突处用垫子垫好。腹股沟以通常的无菌方式准备和覆盖（图 6B）。

图 6.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

A) 机器人修复核心肌肉损伤后，患者重新定位以进行收肌延长，保持仰卧位，下肢置于蛙式姿势。B) 以通常的无菌方式准备和覆盖右腹股沟区域。

触诊收肌腱，并将局部麻醉剂注入切口的计划位置。在腹股沟处制作两个入口，与收肌腱对齐，特别注意避开神经血管结构，例如闭孔神经。远端腹股沟入口距离腹股沟皱褶 4 指宽，采用钝性解剖。然后放置内窥镜，在直接观察下，使用脊椎针定位直接腹股沟入口，该入口尽可能靠近腹股沟皱褶，覆盖收肌腱（图 7）。

图 7.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

局部麻醉浸润后，在距右腹股沟皱褶 4 指宽处建立远端腹股沟入口，并放置无套管内窥镜。在直接观察下，在右腹股沟皱褶远端建立第二个直腹股沟入口。两个入口均覆盖触诊的收肌腱。将射频设备放置在直接腹股沟入口中。

将 VAPR 棒（DePuy Mitek, Inc.，马萨诸塞州雷纳姆）放置在没有套管的直接腹股沟入口中。识别出收肌长肌腱的红斑、肌腱病和挛缩（图 8A）。进行滑囊切除术，并用 VAPR 棒打开发炎的筋膜（图 8B）。使用电灼止血。

图 8.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

从远端腹股沟入口可以看到右收肌腱。A) 观察切除的滑囊炎和腱鞘。B) 然后用 VAPR 棒打开腱鞘。

打开收肌长肌腱筋膜并在内侧和外侧勾画出肌腱后（图 9A），用 VAPR 棒进行 Z 形延长。尽可能靠近近端，取 50% 的肌腱（图 9B），从内侧到外侧。小心避开闭孔神经。

图 9.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

A) 继续从远端腹股沟入口观察右收肌腱，并使用 VAPR 棒实现肌腱的筋膜开口和轮廓勾画。B) 最靠近近端工作，50% 的收肌腱从内侧到外侧释放。

使用 EXPRESSEW AutoCapture + 缝合器（Depuy Synthes，马萨诸塞州雷纳姆）将 #1 Vicryl 缝合线穿过释放的远端肢体（图 10A）。将缝合线向远端延伸 1.5 厘米，缝合到剩余健康肌腱的肢体上（图 10B）。使用关节镜打结器将其打结，并将尾部剪至适当长度。

图 10.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

EXPRESSEW AutoCapture + 缝线穿刺器放置在腹股沟直入口处。A) 缝线穿过现已部分释放的右收肌腱远端肢体的内侧部分。B) 然后将缝线向远端延伸 1.5 厘米，然后穿过剩余的健康肌腱并用关节镜打结器打结。

再次使用 VAPR 棒从内侧向外侧工作，释放剩余的 50% 近端肢体以完成延长。远端和近端释放的肌腱保持缝合状态。对无活力组织进行清创（图 11）。

图 11.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

A) VAPR 棒从直接腹股沟入口开始工作，位于右收肌腱的中央部分（虚线），就在缝合线的远端。B) 从肌腱中心开始释放剩余的 50% 肌腱，并向侧面工作。C) 然后进行任何必要的清创。

用轻柔的压力从手术空间中去除液体。用 3-0 Monocryl 缝合线和手术皮肤胶关闭入口，并使用无菌敷料（图 12）。表 2 列出了收肌延长的技术亮点和陷阱。

图 12.

内窥镜收肌延长机器人腹壁修复：一种治疗核心肌肉损伤的微创方法

取出内窥镜和 VAPR 杆后，在缝合皮肤之前，用轻柔的压力挤出手术空间中因手术而产生的多余液体。

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Video 1

The technique presented demonstrates a two-part procedure for robotic core muscle injury (CMI) repair and ipsilateral adductor lengthening. The patient is first placed supine, upper extremities padded, and tucked by the sides followed by draping of the abdomen for the robotic CMI repair of a right-sided abdominal wall defect. Following the completion of the robotic portion, the drapes are removed, and the patient is repositioned, remaining supine but with lower extremities placed in the frog position to put the adductor on stretch. In this example, the right inguinal region is prepared and draped for the adductor-lengthening portion of the procedure.

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