腹腔镜手术后复发性腹股沟疝再次手术的可行性和安全性

腹腔镜腹股沟疝修补术 (LRIH) 充满挑战，因为先前的手术和网片的存在会侵犯腹膜前空间。LRIH 中膀胱和神经血管结构损伤风险很高。13% 的腹股沟疝修补术是针对复发性疝进行的，腹股沟疝修补术后复发在当今情况下仍然是一个临床问题。腹腔镜修补术后的复发率为 3%，其中经腹腹膜前 (TAPP) 修补术的复发率为 1% 至 4.3%，全腹膜外修补术 (TEP) 的复发率为 0% 至 3.5%。

开放式腹股沟疝修补术通常是继先前的腹腔镜手术后治疗复发性腹股沟疝的标准方法。然而，由经验丰富的外科医生实施的腹腔镜修复术后复发的 LRIH 在安全性、可行性和可靠性方面显示出良好的效果。

本研究的目的是介绍 LRIH 在一系列患者中的可行性和安全性，并介绍该组患者的技术经验和临床结果。

在全身麻醉下，使用 Veress 技术创建气腹。10 毫米主摄像头端口放置在脐部上方至少 5 厘米处，两个次级端口位于中锁骨线的脐部水平 [图 1a]。使用冷剪和双极透热疗法进行初始粘连松解 [图 1b]。

图 1.

腹腔镜手术后复发性腹股沟疝再次手术的可行性和安全性

(a) 端口放置：注意相机端口（白色箭头）放置在脐部非常高的位置，(b) 使用冷剪刀进行粘连松解，(c) 经腹膜视图：注意双侧复发（白色箭头），(d) 经腹膜视图：注意网状物移位（白色箭头），(e) 单侧复发时从对侧提起腹膜瓣，(f) 双侧复发时将皮瓣向前和向外提起至髂前上棘，(g) 定义 Retzius 间隙（白色星号），(h) 右侧斜囊结扎，(i) 解剖右侧间隙

粘连松解后，进行耻骨肌孔的经腹膜视图以评估复发的原因和类型 [图 1c 和 d]。对于单侧复发，从对侧掀起腹膜瓣，使其刚好超出对侧内侧脐韧带 [图 1e]。对于双侧复发，将腹膜瓣掀起至髂前上棘 (ASIS) 的前侧和外侧，以便从正常组织平面开始解剖 [图 1f]。对于单侧复发的双侧疝，首先在原发性疝侧完成解剖，然后在复发性疝侧完成解剖 [图 1g-i]。这有助于复发侧的内侧解剖。所有病例均切断了正中脐韧带。掀起腹膜瓣，将网片保持在腹膜侧 [图 2a 和 b]。未尝试移除旧网片。如果下腹壁血管 (IEV) 妨碍解剖，则将其结扎并分离 [图 2c]。

图 2.

腹腔镜手术后复发性腹股沟疝再次手术的可行性和安全性

(a) 腹膜瓣抬起，网片保留在腹膜侧（白色箭头指向旧网片），(b) 注意腹直肌纤维化（白色箭头），(c) 结扎下腹壁血管（蓝色箭头），(d) 解剖 Retzius 间隙：注意膀胱粘连（白色星号指向膀胱），(e) 用盐水填充膀胱，(f) 膀胱充满盐水以帮助解剖 Retzius 间隙，(g) 解剖 Retzius 间隙，(h) 将囊与索状结构分离（白色箭头：囊），(i) 横切间接囊而不结扎

解剖 Retzius 间隙时，膀胱充满生理盐水 [图 2d-g]。该技术有助于在解剖过程中识别膀胱并确定正确的平面。这也有助于识别膀胱的意外损伤。

将间接囊与脊髓结构分离 [图 2h]。在间接囊和脊髓结构之间有大量纤维化的困难病例中，在囊和脊髓结构之间精心创建一个小空间，并在这个水平上切除囊而不进行结扎 [图 2i]。囊的远端留在脊髓结构上。

在确定整个 Fruchaud 肌耻骨口后 [图 3a 和 b]，放置一个 12 厘米 × 17 厘米的聚丙烯网片，并用大头钉固定在耻骨联合、库珀韧带、直肌外侧边缘和远超出 ASIS 的地方 [图 3c]。在双侧疝气病例中，两个网片在中线重叠 2 厘米。使用 2-0 聚对二氧环己酮缝合线缝合腹膜瓣 [图 3d]。

图 3.

腹腔镜手术后复发性腹股沟疝再次手术的可行性和安全性

（a）明确 fruchaud 耻骨肌孔，（b）疼痛三角区和 bogros 空间，（c）用钉子固定的 12 cm × 17 cm 聚丙烯网片，（d）近似的腹膜，（e）eTEP 的端口放置，（f）疑似膀胱损伤（白色箭头指向可疑区域），（g）索状结构：注意旧网片引起的纤维化，（h）eTEP 中的解剖空间