腹腔镜治疗腹股沟疝两例：病例系列

腹壁间疝是疝囊延伸至各层肌肉和腹壁肌肉的一种疝。据作者所知，1661 年 Bartholin 报告了第一例腹壁间疝 。此外，Lower 和 Hicken 报告称经检查发现其发病率为 0.02–1.6%。然而，实际发病率可能远高于这些研究报告的数据，因为仍有大量病例未确诊。腹壁间疝可分为以下三类：腹膜前疝（位于腹膜与腹横筋膜之间）、间质疝（位于腹横肌筋膜与横肌、内斜肌或外斜肌之间）和浅表疝（位于外斜肌与皮肤之间或腹股沟区腱膜内）。间质疝是最常见的腹壁疝类型（约占 60%），腹膜前疝和浅疝各占 20%。男性比女性更容易患腹壁疝，男性平均发病年龄为 30-40 岁，女性为 50-60 岁。Spigelian 疝，其疝口位于半月线，Spigelian 腱膜位于腹直肌外缘，也被包括在腹壁疝的广泛特征中。由于其临床模糊性和罕见频率，外科医生很难在术前诊断这种情况。

虽然腹股沟疝的定义不明确，但它们是一组位于腹股沟区腹壁层之间的相当不寻常的疝。腹股沟疝的病因被认为是先天性和机械性的。先天性因素包括睾丸下降不足、腹膜先天性凹陷和腹股沟外环发育不良。机械性因素包括正常腹股沟疝中腹股沟管被 Nuck 管或卵巢阻塞。

本文介绍了两例腹股沟疝患者，他们在诊断后接受了腹腔镜治疗。本报告中将腹股沟疝定义为腹股沟区域的腹股沟疝。

病例 1
一名 79 岁男性患者，有右腹股沟疝病史，因右腹股沟肿胀和疼痛到急诊室就诊。作者发现腹股沟肿胀不典型，并向头部延伸。此外，增强计算机断层扫描 (CT) 扫描显示部分小肠嵌顿在内外斜肌之间，疝内容物已从疝口向头部脱垂。此外，矢状图显示疝内容物已向腹侧脱垂，而不是沿着精索脱垂（图 1 和 2）。因此，作者将其诊断为右顶叶间腹股沟疝，并计划进行腹腔镜疝修补术。由于手法复位困难，作者计划先松解嵌顿部分。

图 1.

腹腔镜治疗腹股沟疝两例：病例系列

增强CT扫描；右腹股沟区可见肠管嵌顿；小肠嵌顿在腹内斜肌和腹外斜肌之间；白色箭头表示腹内斜肌，白色三角形表示腹外斜肌。

图 2.

腹腔镜治疗腹股沟疝两例：病例系列

增强 CT 矢状面；黑色三角形表示嵌顿的小肠。

腹腔镜通过 12 毫米脐孔插入。在脐水平与右锁骨中部对齐处再创建一个 12 毫米孔，在连接疝口和脐的线的对侧放置一个 5 毫米孔。腹腔镜视图中可观察到疝内容物引起的腹腔膨胀（图 3A）。腹腔镜复位成功，嵌顿的肠道小段有轻度红斑。因此，作者决定不需要切除肠道。观察疝口后发现，右侧脐内侧皱襞的腹膜容易向内翻入腹腔，提示为累及脐内侧皱襞的滑动疝，无法辨认疝口（图3B）。切开腹膜后分离疝口位于右腹壁动脉外侧。但尽管腹股沟内环较小，但可在腹外侧横腱膜弓下观察到疝口（图4A）。从体表按压腹股沟区，可以更容易地辨认疝口（图4B）。疝口大小约为20 mm。基于上述发现，患者被重新诊断为右顶叶间腹股沟疝。诊断后，使用网片进行腹腔镜腹膜前疝修补术，手术程序与标准经腹腹膜前 (TAPP) 修补术相同。此外，网片边缘距离疝口≥3 cm，网片中心略微位于腹股沟内环的腹侧和外侧。

图 3.

腹腔镜治疗腹股沟疝两例：病例系列

术中发现：小肠嵌顿；虚线圆圈表示疝内容物引起的腹膜肿胀（A）；手法操作后，无法找到疝口（B）。

图 4.

腹腔镜治疗腹股沟疝两例：病例系列

腹膜切开后右腹股沟区术中发现；黑色三角形表示疝口；虚线圆圈表示假定的疝囊；黑色十字表示腹股沟内环（A）；通过从体表按压腹股沟区，肌间软组织脱垂到腹腔（B）。

术后第 2 天，患者恢复经口进食，术后第 4 天出院，无任何并发症。

病例 2
一名 67 岁的男性患者因双侧腹股沟肿胀和疼痛来门诊就诊，这种肿胀和疼痛持续了一年。左侧肿胀从腹股沟区延伸到头部。根据体格检查结果，作者决定进行 CT 检查。在左侧，增强 CT 扫描显示部分乙状结肠突出于精索附近的内外斜肌之间。此外，乙状结肠已从疝口向头部脱垂。右侧可见脂肪组织脱垂（图 5A 和 B）。因此，患者被诊断为左侧腹壁间腹股沟疝和右侧腹股沟疝。根据这一诊断，计划对两个疝进行腹腔镜修复。

图 5.

腹腔镜治疗腹股沟疝两例：病例系列

增强 CT 扫描；乙状结肠进入腹内外斜肌之间的层；白色箭头表示腹内斜肌，白色三角形表示腹外斜肌（A）。腹股沟区放大图（B）。

通过 12 毫米脐孔插入腹腔镜。在腹腔镜视图中，左侧乙状结肠已回缩到左腹壁动脉外侧的疝中，提示乙状结肠滑动疝（图 6）。疝口大小约为 30 毫米。右侧，直接腹股沟疝大小为 20 毫米。因此，在脐水平处创建 12 毫米端口，与左右锁骨中部对齐。左侧已先修复。腹膜切开和腹膜前间隙解剖后，发现腹股沟内环相对于体格检查结果太小。相反，在联合肌腱下方观察到朝向腹背方向的疝口（图7）。根据上述发现，再次确认为左侧腹壁间腹股沟疝。随后，使用与标准TAPP修补相同的手术程序用网片对疝进行腹膜前修补。以相同的方式在右侧和左侧修补疝。术后第1天，患者恢复了口服。此外，术后第2天，他平安出院。

图 6.

腹腔镜治疗腹股沟疝两例：病例系列

术中发现；乙状结肠以滑动疝的形式进入疝口；黑色三角形表示疝口。

图 7.

腹腔镜治疗腹股沟疝两例：病例系列

腹膜切开后左腹股沟区术中发现；黑色三角形表示疝口；虚线圆圈表示假定的疝囊；黑色十字表示腹股沟内环。