腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎：如何阻止外科医生使用不充分的治疗方法

急性阑尾炎 (AA) 是一种临床诊断。第一例阑尾切除术于 1886 年在纽约实施，此后阑尾切除术被认为是最常见的紧急手术。由于存在进展为晚期病理生理学的风险，及时阑尾切除术长期以来一直是 AA 的标准治疗方法。

目前，腹腔镜阑尾切除术 (LA) 是 AA 的首选治疗手段。然而，患者入院时值班的外科医生是决定患者是否可以接受有利的 LA 或传统开放手术的重要因素。此外，医院的临床治疗过程不佳，且急诊腹腔镜手术组合不利，这是一个关键问题。简而言之，医院和医生的因素会影响 AA 的严重程度。

二、三级医院的 24 小时手术轮班对外科医生来说压力很大。加班服务和休息日的紧急手术会导致更高的发病率和死亡率。然而，AA 表示外科紧急情况。

一旦开始抗生素治疗，AA 可以选择性治疗。AA 的初始非手术治疗后进行间隔和/或延迟阑尾切除术一直受到质疑，尤其是在儿科患者中。然而，间隔/延迟阑尾切除术在成人患者中的必要性和有效性仍然存在争议，尽管一些研究人员认为间隔/延迟阑尾切除术仅在阑尾肿块治疗方面具有一些优势。

腹腔镜阑尾切除术于 1983 年被报道。此后，自 20 世纪 90 年代起，腹腔镜阑尾切除术与传统开放手术相比，具有疼痛少、美观、住院时间短、恢复快、伤口感染少、费用低等优点。腹腔镜阑尾切除术后并发症也低于传统开放手术。因此，腹腔镜阑尾切除术已在全球推广成为标准手术。尽管腹腔镜阑尾切除术的手术时间（包括埋线缝合）可能更长，但开放手术和腹腔镜阑尾切除术在严重发病率/死亡率方面没有显著差异。目前，自然腔道内窥镜手术也被认为是安全可行的。

图 1、2 和 3 详细显示了腹腔镜阑尾切除术的实际程序。仅在手术期间放置胃和膀胱导管以减压，以避免意外伤害。

图 1.

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端口放置和腹腔镜视图。A-C：如果左侧端口设置为腹腔镜，则可以使工作钳的角度更大。但是，5 毫米的刺伤疤痕仍然可见；D-F：显示使用具有最佳美容效果的内钉进行 LA 端口放置。LA：腹腔镜阑尾切除术。

图 2.

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腹腔镜阑尾切除术的主要技术。A：在耻骨上放置一个可弯曲腹腔镜的端口（5 毫米），放置在阴毛区域内（蓝色虚线），以隐藏术后刺伤疤痕。左侧端口（3 毫米）放置得尽可能低，以便为工作钳提供足够的角度，并通过内衣隐藏术后刺伤疤痕；B：应识别膀胱壁（红色箭头）、膀胱穹窿（蓝色虚线）和中央脐褶。虽然耻骨上腹膜在插入端口时很容易伸展，但应在不损伤膀胱的情况下放置耻骨上端口；C：应避免损伤左下腹壁血管；D：应在不阻塞腹壁的情况下对阑尾系膜（红色箭头）进行反向牵引。3 毫米钳子的夹持和旋转力就足够了。阑尾可以以卷起的方式缩短（蓝色箭头），以避免腹壁受到任何干扰。

图 3.

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腹腔镜阑尾切除术中的关键技术。A：应清晰解剖阑尾血管，不使用夹子密封，以便随后使用内钉固定器；B：应完全切除阑尾根部（红色实线箭头）。柔性内钉固定器在扩大切除盲肠范围方面具有优势（红色虚线箭头）；C：在放置内钉固定器之前应识别回盲瓣（红色箭头）。应避免涉及该瓣膜；D：应仔细检查外翻钉线。如果担心残端，可以添加几条间断浆肌缝合线。应移除无关和溢出的钉固定器（蓝色箭头）。

残端阑尾炎是手术不完整的一个重要结果，在腹腔镜手术期间对阑尾底部的管理非常重要。外科医生需要决定阑尾底部的最佳管理方式；选择包括夹子、结扎或钉固定器。柔性内钉在将局部麻醉用于日间手术和扩大盲肠切除术方面具有一定优势。然而，内钉（三钉骆驼 45 毫米和 iDrive；美敦力，明尼苏达州明尼阿波利斯，美国）可能质量过高，成本高于结扎工具（Endoloop；Ethicon，俄亥俄州辛辛那提，美国）或夹子闭合。如果对残端有任何担忧，可以添加几条间断浆肌缝合线，尽管缝合技术在技术上要求很高。