开放和腹腔镜胆囊切除术后的早期横断面成像：放射科医生的入门指南

图. 1.

开放和腹腔镜胆囊切除术后的早期横断面成像：放射科医生的入门指南

a–c 无并发症开放式胆囊切除术后 48 小时的预期 CT 表现，包括腹腔内残留少量空气（a 中的 *）、引流管（粗箭头）就位以及手术夹附近手术胆囊窝内少量液体（箭头）。d–f 腹腔镜胆囊切除术后不久的预期 CT 表现，手术床内少量液体（箭头）；使用骨窗设置可以改善胆囊管和动脉处金属夹的可视化（f）

图. 2.

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a、b 无并发症的腹腔镜胆囊切除术后套管针穿刺部位的常见 CT 表现。轴向 (a) 和冠状 (b) 图像显示管状非增强低密度结构 (箭头) 穿过轻度增厚的左侧腹直肌。此正常表现应与 c 相区别，c 是腹腔镜套管针穿刺后在右侧外斜肌和内斜肌内形成的顶叶脓肿 (c 中的箭头)，表现为局部肿胀

图. 3.

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胆囊积脓开腹切除术后三天，可见未感染的术后积液（a 和 b 中的 *），其中含有轻度不均匀的液体和气泡，占据了紧靠手术夹的胆囊窝，未经指导手术即可消退。此外，临床诊断的伤口感染表现为剖腹手术切口部位的不均匀液体物质和稀疏气泡（a 中的箭头）

图. 4.

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胆囊窝内常见未感染的术后积液。a 腹腔内镜会合胆囊切除术后 48 小时，手术床被混合积液（箭头）占据，其中包含非依赖性空气和稠密液体，缺乏可察觉的壁。b、c 由腹腔镜胆囊切除术转为开放式胆囊切除术 6 天后，存在大量不均匀的积液（箭头），其中含有少量气泡。两种积液均在未经任何直接治疗的情况下消退

图. 5.

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无并发症的腹腔镜胆囊切除术后手术床内出现短暂性血性积聚。a、b 术后第 8 天，平扫 CT 显示卵形、边界清晰的积聚（箭头），衰减高，与血液溶解一致。c、d 另一名患者术后第 4 天，T2-（c）和 T1-（d）加权 MR 图像显示中等大小的不均匀积聚（箭头），信号强度特征与亚急性血液一致。这两项发现都不需要输血或任何其他治疗

图. 6.

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模仿术后积液，术后 2 个月在超声检查（a）以及造影前（b）和增强（c）CT 上均可见手术后胆囊窝内有薄壁含液结构（箭头），与急性胆囊炎和胆囊十二指肠瘘的次全开放胆囊切除术后的胆囊残留相符

此外，在大多数情况下，胃肠道扩张反映的是胃轻瘫和肠梗阻，而不是医源性消化器官损伤（图 7）。

图. 7.

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a–c 腹腔镜胆囊切除术后早期 CT 显示胃扩张，内有液体滞留，胆囊窝内液体极少（a 中的箭头），从手术部位的夹子向小囊延伸的均质水衰减积聚（b 中的 *），符合胆汁瘤。插图 c 显示在胆汁瘤经皮引流（粗箭头）后，持续的胃肠道气体膨胀与术后肠梗阻一致。d、e 腹腔镜胆囊切除术后不久，CT 显示夹子粘附在十二指肠球上（d 中的箭头），导致在透视检查期间口服碘造影剂的传输受损（e）

图. 8.

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无并发症腹腔镜胆囊切除术后 24 小时的预期 MR 表现：轴向（a）和冠状（b）T2 加权图像显示胆囊窝内有少量积液，周围是肝实质信号强度增加（+），反映了术后短暂性肝水肿

图. 9.

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腹腔镜胆囊切除术后 2 周，CT（a）显示胆囊窝附近有水衰减积聚，为典型的胆汁瘤（*）。几天后，MRI 显示胆汁瘤的形状和大小没有变化，T2 加权（b）、表观扩散系数图（c）和 MRCP（d）上均有均匀的液体和无限制扩散。可见一条小液道（细箭头）将胆汁瘤与肝实质连接起来。冠状（e）钆塞酸增强 MRCP 图像显示胆总管（箭头）和短胆囊管残余（箭头）中的胆汁完全不透明，胆汁瘤没有填充，这是由于小的外周胆汁根部密封泄漏造成的

图. 10.

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由于胆囊穿孔和感染性胆汁溢入腹腔，腹腔镜胆囊切除术改为开腹胆囊切除术，术后观察到胆囊窝脓肿 (*)，超声检查 (a) 显示为边界清晰的卵圆形肝下积液，具有不均匀的低回声结构。平扫 (b) 和增强后 (c) CT 图像证实脓肿占据了手术床，主要内容物为液体，非依赖性气体和薄增强外周壁。微弱的钙化碎片 (c 中的箭头) 对应于掉落的胆结石。需要进行经皮 CT 引导引流以缓解产超广谱 β-内酰胺酶 (ESBL+) 大肠杆菌感染。（部分复制自 Open Access 参考资料。）

图. 11.

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两例非典型术后感染病例。a 紧急腹腔镜胆囊切除术后 2 周，右膈下脓肿 (*) 紧邻肝脏裸露区域，通过开放式手术引流治疗（培养物呈克雷伯氏菌阳性）。b、c 右肝叶后外侧周围增强积液，与脓胸一致 (*)，通过经皮引流治疗（未显示）

图. 12.

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胆囊切除术后最常见的出血表现。a、b 由腹腔镜胆囊切除术转为开腹胆囊切除术 48 小时后，CT 显示肝周血液（*）在造影前扫描（a）中与肝脏等密度，从引流管向外渗出（粗箭头），在动脉（b）和静脉（未显示）增强期均未发现明显的造影剂外渗。需要再次干预以在胆囊窝和大网膜处止血。c、d 腹腔镜胆囊切除术后第 3 天，造影前（c）和增强（d）CT 图像显示高密度新鲜血液（*）从右肝叶下方的手术床延伸到右顶结肠和腹膜直肠陷凹。患者通过定位经皮引流进行治疗

图. 13.

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胆囊切除术后出血部位异常。腹腔镜胆囊切除术后 24 小时超声检查 (a)、造影前 (b) 和增强 CT (c) 可见巨大包膜下血肿 (*)，导致肝脏受压，经皮引流和输血治疗。注意腹腔镜胆囊切除术后第 3 天平扫 (d) CT 可见十二指肠旁和肾旁前血肿 (*)，引流 (粗箭头) 仍在，无造影剂晕染，提示动脉期 CT (e) 上有活动性出血；在保守治疗（包括输血）下，血肿的大小和衰减在后续 CT（未显示）中趋于消退

图. 14.

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腹腔镜胆囊切除术后 48 小时诊断为活动性出血，动脉 (a) 和门静脉 (b) CT 图像上的血管外造影剂“泛红”（箭头），位于肝下血肿 (*) 内，经血管造影 (c) 证实，并经栓塞有效治疗

胆囊切除术后胆道并发症的影像学检查
残留结石、急性胆管炎和胰腺炎
近期手术后，MRCP 可全面显示手术胆道，因此可以准确检测梗阻部位和特征，并区分胆道扩张的原因，例如胆结石残留（图 15）、无意夹住 CBD、热损伤和异常收集造成的外部压迫。

图. 15.

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最近（10 天）在另一家医院进行腹腔镜胆囊切除术后，胆总管 (CBD) 残留结石。MRCP (a) 和轴向 T2 加权 (b) MR 图像显示胆囊管残留不明显（箭头）和轻度扩张的 CBD，伴有小的下垂充盈缺损（细箭头）。ERCP 确认残留结石（c 中的细箭头）并通过括约肌切开术和使用 Dormia 篮子提取进行治疗

与开放手术相比，除非使用会合技术，否则腹腔镜胆囊切除术无法探索 CBD。在操作过程中或手术后不久，残留的结石可能会从胆囊管迁移到 CBD，这并不罕见。如果在腹腔镜胆囊切除术前未进行 MRCP，风险最高。 MRCP 可可靠地检测胆管内充盈缺损，即使在未扩张的 CBD 中也是如此（图 15）。与 MRCP 相比，CT 对胆结石的敏感性要低得多，需要重点检查（图 16）。ERCP 联合括约肌切开术是主要治疗方法。

图. 16.

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腹腔镜胆囊切除术后残留结石和胆管炎，尽管术前进行了 ERCP，但仍在发展。术后第 6 天，CT（a-c）显示腹腔内残留空气（a 中的 +）、胆囊窝处正常积聚（b 中的 *）、“斑驳”肝实质增强和肝内胆管双侧扩张。聚焦冠状图（c）显示远端 CBD 处有一颗小结石（细箭头），经 ERCP 确认并治疗

胆汁的二次感染可能导致急性胆管炎，MRI 提示，T2 加权图像上沿肝内门静脉分支和主门静脉出现液体状炎症“轨迹”，以及肝节段性水肿。胆管壁明显增强，相应的楔形或胆管周围实质动脉增强（使用钆塞酸或非特异性钆螯合物）可增强诊断。此外，胆道或门静脉脓毒症有时会导致肝脓肿形成。

与 ERCP 后情况类似，急性胰腺炎（图 17）是腹腔镜会合胆囊切除术的典型后遗症。

图. 17.

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腹腔镜胆囊切除术后急性胰腺炎（血清脂肪酶 15,000 U/L）。术后 24 小时，置入引流管的增强 CT（粗箭头）显示胰腺增强，胰周积液形成（*）。患者接受鼻胆管引流治疗，最终形成假性囊肿

胆道阻塞
大约 1% 的腹腔镜胆囊切除术后会发生令人恐惧的胆道阻塞，这一数字几乎是开腹胆囊切除术的两倍，通常是由于外科医生对正常或变异胆道解剖结构的误解所致。典型的腹腔镜胆囊切除术后损伤是由于肝外胆管而不是胆囊管被横断或结扎所致。或者，早期胆道梗阻可能是由于切除未识别的异常胆管或胆道热损伤所致。

在 MRCP 中，胆道梗阻表现为狭窄管道上方的弥漫性或节段性胆管扩张或全层不连续性（图 18）。使用聚焦重建，CT（图 18）可以更好地描绘高衰减的错位金属夹和上游胆道扩张。传统的外科 Bismuth 系统允许将医源性损伤分类为 I 型（位于胆道汇合处 2 厘米以外）、II 型（距离胆道分叉处不到 2 厘米）、III 型（缺少肝总管，但汇合处完整）和 IV 型（胆道汇合处完全或部分受损）。

图. 18.

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两例患者因腹腔镜胆囊切除术后早期胆道损伤导致胆道梗阻。a–d 术后第 5 天，MRCP（a）显示胆囊窝处（*）有术后正常积液，肝内胆管扩张，近端胆总管突然终止（箭头），不连续处远端胆总管正常。附加聚焦增强 CT 图像（b）更好地显示了金属夹，MIP 图像（c）显示了扩张的肝内胆管。扩张的肝总管长度为 14 毫米，符合 Bismuth II 型损伤。ERCP（d）确认梗阻无法通行后，需要再次手术取出放错位置的夹子。 （经参考文献许可改编）e、f 术后第 12 天，CT（e）显示腹水、手术床积液（*）和胆总管狭窄（箭头），可能由热损伤引起，通过内窥镜放置支架治疗（术后 CT 中的粗箭头，f）

过去，医源性阻塞通常需要进行手术修复并进行胆肠吻合术。相反，如今，ERCP 和胆道支架置入术（图 18）是首选治疗方法。

图. 19.

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腹腔镜胆囊切除术后第 7 天，紧急 MR 包括脂肪饱和 T2 加权（a）和 MRCP（b），显示相当大的胆汁瘤（*）从胆囊窝向腹侧延伸，一些腹腔积液和轻度扩张的 CBD，其中包含多个与结石一致的毫米级充盈缺损（b 中的细箭头）。钆塞酸增强 MRCP 证实了残留的胆总管结石（c 中的细箭头），并允许从胆囊管残余（箭头）中检测到少量胆漏（d 中的箭头），导致胆汁瘤不透明（*）。内镜治疗包括括约肌切开术和置入自膨胀金属支架

图. 20.

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在最近选择性腹腔镜胆囊切除术后，尽管进行了经皮治疗并放置了栓子，且经皮经肝胆道引流 (PTBD) 的胆管造影 (a) 未发现胆汁漏出 (粗箭头)，但胆汁引流造成的低输出量胆汁损失和胆囊窝内的小胆汁瘤 (未显示) 仍然存在。钆塞酸增强 MRCP (b，冠状 MIP 重建图像) 显示第 6 段分支起源处有增强胆汁主动漏出，被栓子排除。注意沿 PTBD (粗箭头) 的高强度信号产生胆汁。对第 6 段分支进行重复经皮胆管造影 (c，黑色粗箭头) 证实了泄漏 (箭头)。用胶水 (Glubran 2，GEM，意大利维亚雷焦) 加碘油进行栓塞最终使瘘管得以解决